ANAMNESE
EINWILLIGUNG
                                                   Schutzimpfung gegen COVID-19 (Corona Virus Disease 2019) – mit mRNA-Impfstoff –


Anamnese                                                                                                            Einwilligung
1. Besteht bei Ihnen1 derzeit eine akute Erkrankung mit Fieber?                                                     Name der zu impfenden Person (Name, Vorname):
   O ja                                                    O nein

2. Leiden Sie1 unter chronischen Erkrankungen oder Immunschwäche?
   (z.B. durch eine Chemotherapie oder andere Medikamente)
   O ja                                                                       O    nein                             Geburtsdatum:

       wenn ja, welche:
                                                                                                                    Anschrift:
3. Leiden Sie1 an einer Blutgerinnungsstörung oder nehmen Sie blutverdünnende
   Medikamente ein?                                                                                                 Ich habe den Inhalt des Aufklärungsmerkblattes zur Kenntnis genommen und hatte die
   O ja                                                  O nein                                                     Möglichkeit zu einem ausführlichen Gespräch mit meiner Impfärztin/meinem Impfarzt.
                                                                                                                    O Ich habe keine weiteren Fragen.
4. Ist bei Ihnen1 eine Allergie bekannt?
   O ja                                                                       O nein                                O Ich willige in die vorgeschlagene Impfung gegen COVID-19 mit mRNA-Impfstoff ein.

       wenn ja, welche:                                                                                             O Ich lehne die Impfung ab.

5. Traten bei Ihnen1 nach einer früheren Impfung allergische Erscheinungen,                                         O Ich verzichte ausdrücklich auf das ärztliche Aufklärungsgespräch.
   hohes Fieber, Ohnmachtsanfälle oder andere ungewöhnliche Reaktionen auf?
   O ja                                                    O nein                                                   Anmerkungen:

       wenn ja, welche:

6. Bei Frauen im gebärfähigen Alter:                                                                                Ort, Datum:
   Besteht zurzeit eine Schwangerschaft oder stillen Sie1?
   O ja                                                                       O nein
                                                                                                                    Unterschrift der zu impfenden Person,                  Unterschrift der Ärztin / des Arztes
7. Sind Sie1 in den letzten 14 Tagen geimpft worden?                                                                bzw. der / des gesetzlichen Vertreterin / Vertreters
   O ja                                                                       O nein                                (Sorgeberechtigte, Vorsorgeberechtigte
                                                                                                                    oder BetreuerIn)
1 Ggf. wird dies von den gesetzlichen VertreterInnen beantwortet



Dieser Anamnese- und Einwilligungsbogen wurde vom Deutschen Grünen Kreuz e.V., Marburg, in Kooperation              Herausgeber Deutsches Grünes Kreuz e.V., Marburg
mit dem Robert Koch-Institut, Berlin, erstellt und ist urheberrechtlich geschützt. Er darf ausschließlich im Rah-   In Kooperation mit dem Robert Koch-Institut, Berlin
men seiner Zwecke für eine nicht-kommerzielle Nutzung vervielfältigt und weitergegeben werden. Jegliche             Ausgabe 001 Version 001 (Stand 09. Dezember 2020)
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