antrag_auf_beauftragung_als_teststelle_fuer_buergertestungen
Dieses Dokument ist Teil der Anfrage „Corina testzentrum“
Antrag auf Beauftragung als Leistungserbringer nach § 6 Absatz 1 Nr. 2 Coronavirus-Testverordnung –TestV An die untere Gesundheitsbehörde des Kreises/der Stadt Name, Ansprechperson und Adresse der Einrichtung/ Firma/ Unternehmen ggf. Betriebsstättennummer: (Antragstellerin / Antragsteller): Standort der Teststation / Teststelle (Name, Anschrift): E-Mail-Adresse: Erklärung Ich erkläre mich bereit zur Abstrichdiagnostik asymptomatischer Personen nach § 4a TestVo und versichere die tägliche Meldung der Anzahl durchgeführter Tests sicherzustellen positive Test-Ergebnisse an das zuständige Gesundheitsamt nach aktueller Coronatestungsverordnung – CoronaTestVO mittzuteilen die Mindestanforderungen an Testbetriebe von SARS-CoV-2 PoC-Antigen- Schnelltests nach Anlage 1 der Teststrukturverordnung gemäß der beigefügten Konzeption/Beschreibung zu gewährleisten. Ich beantrage hiermit eine Beauftragung nach § 6 Absatz 1 Nr. 2 TestV die Auszahlung eines Einrichtungszuschusses und einer monatlichen Grundpauschale von jeweils 1000 € nach § 5 der CoronaTeststrukturverordnung (bitte ankreuzen!) Die Gelder sind auf folgende Bankverbindung zu überweisen: IBAN: Kreditinstitut: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten zum Zwecke Kostenerstattung an die Kassenärztliche Vereinigung übermittelt und von dem Kreis/der Stadt im Rahmen und zum Zwecke der Umsetzung der TestV und der CoronaTeststrukturverordnung gespeichert und verarbeitet werden. Datum / Ort / rechtsverbindliche Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers