Dienstanweisungen Krankenhaus und Meldung an den GKV Spitzenverband
Der medizinische Dienst wird durch die Krankenkassen regelmäßig beauftragt, Krankenhausrechnungen entsprechend des §275c SGB V i.V.m. der PrüfVV sozialmedizinisch zu prüfen. Die Gutachten des MD erhält die Krankenkasse und hat diese entsprechend des § 8 PrüfVV für ihre eigene Leistungsentscheidung gegenüber dem Krankenhaus zu verwenden. Dabei muss sie ihre Entscheidung auch begründen. Da die Entscheidung der Krankenkasse aufgrund eigener über das MD Gutachten hinausgehender Informationen abweichen kann, existieren auf Seiten der Krankenkasse interne Anweisungen zur Bearbeitung von Gutachten.
Die daraus einhergehende Leistungsentscheidung ist zudem Bestandteil der Meldung des Anteils positiver Gutachten an den Gesamtgutachten an den GKV Spitzenverband.
Ich fordere daher im Sinne des IFG auf, folgende Unterlagen bereitzustellen:
- Alle Anweisungen an Mitarbeiter über die Bearbeitung und den Umgang mit Gutachten des MD und der Erteilung von Leistungsentscheidungen sowie der Anweisungen über die zeitliche Bearbeitung zwischen Erhalt des Gutachtens und Erstellung der Leistungsentscheidung
- Alle Anweisungen an Mitarbeiter über die Berücksichtigung von historischen Patientendaten (vergangene Diagnosen und Prozeduren, Krankenhausaufenthalte, ambulante Besuche) bei der Bewertung des Gutachtens des MD und insbesondere zum Umgang mit offenen Fragestellungen im Gutachten, auf die der MD hinweist (Bspw. aufgrund unbekannter Verhandlungsergebnisse zu Zusatzentgelten oder dem MD unbekannten, da nicht Teil des stationären Aufenthalts, Voraufenthalten in der medizinischen Behandlung)
- Alle Anweisungen an Mitarbeiter, interne Verfahrensdokumente und sonstige Beschreibungen zur Erstellung der Quartalsmeldung an den GKV Spitzenverband über den Anteil positiver Gutachten an den Gesamtgutachten, insbesondere über den Umgang mit stornierten Leistungsentscheidungen und fehlerhaft übermittelten Leistungsentscheiden. Darüber hinaus Auskunft über die Berücksichtigung von verfeindeten Leistungsentscheidungen oder nicht rechtzeitig gesendeten Leistungsentscheidungen in der Meldung an den GKV Spitzenverband in den Jahren bis 31.12.2021, die ab 1.1.2022 mit MDI05 gemeldet werden.
- Alle Anweisungen an Mitarbeiter, interne Verfahrensdokumente und sonstige Beschreibungen zur Erstellung der Quartalsmeldung an den GKV Spitzenverband über den Anteil positiver Gutachten an den Gesamtgutachten, insbesondere über den Umgang mit im Rahmen von Widersprüchen, Zweitgutachten und Klageverfahren geänderten Leistungsentscheidungen.
- Alle Anweisungen an Mitarbeiter, interne Verfahrensdokumente und sonstige Beschreibungen zur Auswahl, Versand und Nutzung von Rechnungsabweisungen, bspw. Umgang mit Anfragen zu medizinischen Begründungen.
- Statistische Auswertung über die Anzahl an Rechnungsabweisungen und MD Prüfverfahren in den Jahren 2015 bis 2021, die durch die Krankenkasse eingeleitet wurden. Rechnungsabweisungen aufgeteilt nach formalen Fehleranfragen und inhaltlichen Fragen bspw. Kodierfragen.
- statistische Auswertung durchschnittlicher in Deutschland pro Krankenhaus korrigierten Rechnungsbeträge absolut und relativ (Retaxierung).
Anfrage eingeschlafen
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Datum25. Januar 2022
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1. März 2022
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Kosten dieser Information:265,00 Euro
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