Antrag auf Zustimmung zur Annahme eines Geschenkes, einer Einladung bzw. eines sonstigen Vorteils sowie Mitteilung eines 1 Angebotes Anlage zu den Erläuterungen und Ausführungsbestimmungen zum Erlass ‚Verbot der Annahme von Belohnungen, Geschenken und sonstigen Vorteilen durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Landes Schleswig-Holstein‘ (Stand 28.11.2012). über Fachvorgesetzte/n Antragstellerin/Antragsteller: 1 Nachname, Vorname Telefon Dienststelle Kennnummer Ich nehme das Geschenk/die Einladung nicht an: 2 Ich komme meiner Mitteilungsverpflichtung nach III Nr. 1 der Erläuterungen und Ausführungsbestim- mungen nach und zeige das Angebot des Geschenkes/der Einladung an, weil ich im vorliegenden Fall den Eindruck habe, dass durch das Angebot auf meine Amtsführung Einfluss genommen werden soll. Ich möchte das Geschenk/die Einladung annehmen: 3 Es liegt keine allgemeine Genehmigung nach der Genehmigungsliste vor. Ich habe eine Einladung/ein Geschenk erhalten und zwar: Einladung – vgl. anliegende Ablichtung – Geschenk: im Wert von ca. € angeboten von: Ich habe die Einladung/das Geschenk bereits angenommen und bitte um nachträgliche Zustimmung. Begründung Hinweis: Die Annahme des Geschenkes/der Einladung kann zwar nach der Genehmigungsliste als genehmigt gelten, dennoch können Sie den Eindruck haben, dass durch das Angebot Einfluss auf Ihre Amtsführung genommen werden soll. In diesen Fällen ist eine Zustimmung zur Annahme nicht möglich. Wenn das der Fall sein sollte, müssen Sie Ihrer Anzeigepflicht unter Punkt 2 dieses Antrages nachkommen Ich bin an behördlichen Entscheidungen zu Gunsten/zu Lasten des Einladenden/Zuwendenden beteiligt. Ich versichere, dass ich den Vorteil (das Geschenk/die Einladung) nicht gefordert habe. Datum 1 Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers Dieses Formular ist nicht auszufüllen, wenn • das Geschenk/die Einladung/der Vorteil nicht angenommen wird und kein Versuch der Einflussnahme auf die Amtsführung vorliegt, • die Annahme nach der Genehmigungsliste als genehmigt gilt und kein Versuch der Einflussnahme auf die Amtsführung vorliegt. Antrag auf Zustimmung zur Annahme eines Geschenkes bzw. einer Einladung sowie Mitteilung eines Angebotes – 09/2016 - Seite 1 von 3

Bewertung der/des Fachvorgesetzten: 4 Nachname, Vorname Kennnummer Es bestehen keine Bedenken, das Geschenk/die Einladung anzunehmen. Es bestehen Bedenken, weil ..................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Datum Unterschrift der/des Fachvorgesetzten Ansprechstelle Korruption: 5 Nachname, Vorname Kennnummer Mitteilung an die/den Antragsteller Ablehnungen sind schriftlich über die/den Fachvorgesetzten an die/den Antragsteller zu leiten (Kopie des Antrages). Zustimmungen sind in geeigneter Form vorzunehmen. ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... Datum Unterschrift Antrag auf Zustimmung zur Annahme eines Geschenkes bzw. einer Einladung sowie Mitteilung eines Angebotes – 09/2016 - Seite 2 von 3

Entscheidung der für das Zustimmungsverfahren zuständigen Stelle: 6 Nachname, Vorname Kennnummer Es bestehen keine Bedenken (ggf. nach Rücksprache), die Zustimmung wird erteilt. Die Zustimmung wird versagt. Begründung: .............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Weiterleitung an die Ansprechstelle Datum 2 2 Korruption . Unterschrift Wenn in einer Behörde hiervon abweichend eine andere Stelle mit der Weiterleitung beauftragt wird, ist der Vordruck an dieser Stelle anzupassen. Antrag auf Zustimmung zur Annahme eines Geschenkes bzw. einer Einladung sowie Mitteilung eines Angebotes – 09/2016 - Seite 3 von 3