Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen nach §§ 114 ff. SGB XI Konzept zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen 2019

Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung - Konzept IMPRESSUM Herausgeber Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (MDS) Theodor-Althoff-Str. 47 45133 Essen Telefon: 0201 8327-0 Telefax: 0201 8327-100 E-Mail: office@mds-ev.de Internet: www.mds-ev.de Bearbeitung Übergreifende Arbeitsgruppe „Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung“ Ü 3 2

Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung - Konzept Inhaltsverzeichnis Einführung         .................................................................................................................. 4 Die Prüfinstrumente 2019 ................................................................................................. 6 2.1. Prüfinstrument 1: MD-übergreifende Audits ................................................................................... 6 Ziel und Beitrag zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung ........................................... 6 Grundsätzliches zum Verfahrensablauf .............................................................................. 6 Organisation und Terminierung des Audits ........................................................................ 8 Das Audit ............................................................................................................................... 9 Datenauswertung und Ergebnisdarstellung ..................................................................... 11 2.2 Prüfinstrument 2: Befragung der Pflegeeinrichtungen und der Landesverbände der Pflegekassen12 Ziel und Beitrag zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung ......................................... 12 Verfahrensablauf .............................................................................................................. 13 Datenauswertung und Ergebnisdarstellung ..................................................................... 14 2.3 Prüfinstrument 3: Plausibilität der Prüfberichte ............................................................................. 15 Ziel und Beitrag zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung ......................................... 15 Verfahrensablauf .............................................................................................................. 15 Datenauswertung und Ergebnisdarstellung ..................................................................... 16 Zusammenführung der Ergebnisse und Berichterstattung................................................ 16 Anlagen            ................................................................................................................ 17 3

Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung - Konzept Einführung 1 Ziel des in diesem Konzept dargestellten Qualitätssicherungsverfahrens ist es, 1. die Vergleichbarkeit der Qualitätsprüfungen nach §§ 114 ff. SGB XI hinsichtlich der Einheitlichkeit und Korrektheit in der Anwendung der Prüfgrundlagen durch die Medizinischen Dienste (MD) und den PKV-Prüfdienst sicherzustellen, die Verbesserungspotentiale in der Anwendung der Prüfgrund- lagen und den Prüfgrundlagen selbst aufzuzeigen sowie 2. die Transparenz, Nachvollziehbarkeit und Akzeptanz der Qualitätsprüfungen und ihrer Produkte zu erhöhen. Das entwickelte Verfahren zur Qualitätssicherung stützt sich auf die Anwendung von vier Prüfinstrumenten. Diese werden kontinuierlich unter Einbeziehung externer fachlicher und wissenschaftlicher Perspektive weiterentwickelt: Prüfinstrument 1:          MD-übergreifende Audits Prüfinstrument 2:          Befragungen der Pflegeeinrichtungen und der Landesverbände der Pflegekassen Prüfinstrument 3:          Plausibilität der Prüfberichte Prüfinstrument 4:          Externe Audits Bei der methodischen Ausgestaltung der Prüfinstrumente eins bis drei wurde wissenschaftliche und me- thodische Expertise aus unterschiedlichen Fachdisziplinen einbezogen. Professor Albert Brühl von der Fach- hochschule Vallendar, Professorin Ulrike Höhmann von der Universität Witten/Herdecke, Peter Hissnauer von der Nationalen Akkreditierungsstelle der Bundesrepublik Deutschland (DAKKS) sowie Frank Opitz von der M+M Management und Marketing Consulting GmbH haben als Experten der Pflegewissenschaften, der Instrumentenentwicklung, der Qualitätssicherung und der Markforschung die Entwicklung der Prüfinstru- mente begleitet. 1 Grundlage sind die Richtlinien zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen nach §§ 114 ff. SGB XI (Qualitätssiche- rungs-Richtlinien Qualitätsprüfung - QS-Ri QP) vom 06.05.2013 4

Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung - Konzept Die Ausgestaltung der externen Audits erfolgt durch das ZeQ; Projektleiter ist Professor Wilfried Jäckel. Aufgabe der Arbeitsgruppe „Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung“ ist es, das QS-Verfahren und die Prüfinstrumente zu evaluieren und gemeinsam mit den Experten stetig weiterzuentwickeln. Anhand der vier Prüfinstrumente können die Qualität der Qualitätsprüfungen und der Prüfberichte aus un- terschiedlichen Perspektiven betrachtet und die Erkenntnisse hieraus miteinander verknüpft werden: die fachliche Perspektive (Prüfinstrumente 1 und 3), die Zufriedenheit der Pflegeeinrichtungen und der Lan- desverbände der Pflegekassen mit der Durchführung der Qualitätsprüfung und der Qualität der Prüfbe- richte (Prüfinstrument 2) und die externe Perspektive (Prüfinstrument 4). Das erste Prüfinstrument nimmt die fachlichen Erfordernisse an die Durchführung der Qualitätsprüfung und die Umsetzung der Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) durch die Prüfer der Medizinischen Dienste und des PKV-Prüfdienstes in den Blick. Hierfür werden Prüfer bei der Qualitätsprüfung begleitet und auditiert. An- hand des zweiten Prüfinstruments wird in anonymisierter Weise die Zufriedenheit der Pflegeeinrichtungen und der Landesverbände der Pflegekassen mit der Durchführung der Qualitätsprüfung und mit der Qualität der Prüfberichte erfasst. Das dritte Prüfinstrument sieht eine Analyse der Qualität der Prüfberichte aus fachlicher Perspektive vor. Auf einer vierten Ebene findet ein externes Controlling der Qualitätssicherungs- prozesse in den Medizinischen Diensten und dem PKV-Prüfdienst statt. Hierbei wird überprüft, ob die Prüfinstrumente gemäß den Vorgaben des QS-Verfahrens zur Anwendung kommen und ob aus den Er- kenntnissen, die sich hieraus ergeben, Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet und umgesetzt werden. Nachfolgend werden die Prüfinstrumente sowie das Procedere ihrer Anwendung im Detail beschrieben. Für die Umsetzung des QS-Verfahrens 2019 ist folgendes zu beachten: Seit dem 1. November 2019 gelten die neuen Qualitätsprüfungs-Richtlinien nach § 114 Abs. 7 SGB XI für die vollstationäre Pflege. Für die Me- dizinischen Dienste und den PKV-Prüfdienst war das Jahr 2019 daher insbesondere von den Vorbereitungen der 891 Prüferinnen und Prüfern auf die neue Prüfsystematik bestimmt. Das hatte 2019 entsprechend auch Auswirkungen auf die laufenden QS-Aktivitäten der Medizinischen Dienste und des Prüfdiensts der PKV. Zum einen wurden aufgrund der Umstellungsprozesse bei den stationären Qualitätsprüfungen 2019 aus- schließlich MD-übergreifende Audits ambulanter Qualitätsprüfungen durchgeführt, zum anderen wurde 2019 das Gesamtverfahren zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen (QS-Verfahren) mit Blick auf die neue Prüfphilosophie gemeinsam mit Wissenschaftlern weiterentwickelt. Auf dieser Grundlage erfolgte eine Überarbeitung der Richtlinien zur QS der QP. Diese sind am 17. Dezember 2019 in Kraft getreten; seit Ende 2019 wird entsprechend der Vorgaben der Richtlinien das Verfahren zur QS QP auf Bundesebene neu aufgesetzt. Da damit die bislang in den Prüfdiensten etablierten Prozesse zur Umsetzung der Vorgaben zur QS der QP hinfällig sind, fanden 2019 keine externen Prozessaudits in den Medizinischen Diensten und beim PKV-Prüfdienst statt. Die Ergebnisse der externen Prozessaudits haben zuletzt zweierlei gezeigt: Zum einen haben die Prüfdienste nach drei Jahren einer Überprüfung ihrer Prozessabläufe alle Vorgaben zur Umset- zung einer Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung zu 100 Prozent umgesetzt. Zum anderen wurde deut- lich, dass ein QS-Instrument, das ausschließlich auf die Überprüfung von Prozessen abstellt, ab dem Zeit- punkt der Etablierung dieser Prozesse keinen nennenswerten Beitrag mehr für eine Qualitätsentwicklung zu leisten vermag. Das externe Audit soll zukünftig daher stärker auf die Umsetzung der Qualitätsprüfung 5

Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung - Konzept vor Ort ausgerichtet werden und weniger auf eine Überprüfung formaler Prozesse auf organisationaler Ebene (vgl. Ergebnisbericht zur QS QP 2029). Die Prüfinstrumente 2019 2.1. Prüfinstrument 1: MD-übergreifende Audits Ziel und Beitrag zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung Die übergreifenden Audits sind das zentrale Prüfinstrument des vorliegenden Qualitätssicherungsverfah- rens. Im Rahmen dieser Audits werden die Prüfer der MD und des PKV-Prüfdienstes bei den Qualitätsprü- fungen gemäß §§ 114 ff. SGB XI begleitet und auditiert. Damit erhalten die Prüfer in ihrer Funktion als Au- ditoren einen Einblick in das konkrete Vorgehen eines anderen MD bzw. des PKV-Prüfdienstes bei der An- wendung und Umsetzung der Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR). Mögliche unterschiedliche Vorgehens- weisen in der Erhebung und der Bewertung bestimmter Prüffragen können auf diese Weise identifiziert und die Ursachen hierfür analysiert werden. Die übergreifenden Audits dienen als Grundlage für die Entwicklung gezielter Schulungsmaßnahmen der im Bereich der Qualitätsprüfungen tätigen Gutachter (zum Verfahren der Qualitätsprüfung sowie zu spezifi- schen Fachthemen) sowie für die Erarbeitung konkreter Weiterentwicklungsmöglichkeiten des Prüfinstru- mentariums selbst. Davon ausgehend stehen gerade solche Prüffragen der QPR im Fokus der Audits, die besonders schwierig zu operationalisierende Qualitäts- bzw. Prüfbereiche abbilden. Prüffragen zur Strukturqualität waren nicht Gegenstand der Audits, da durch vorangegangene Audits bereits eine hohe Übereinstimmung bestätigt werden konnte. Grundsätzliches zum Verfahrensablauf In die übergreifenden Audits werden im Jahr 2019 ausschließlich Regelprüfungen bei ambulanten Pflege- einrichtungen einbezogen. Für die reibungslose Abwicklung der Audits ist in jedem MD sowie im PKV-Prüfdienst ein zentraler An- sprechpartner benannt, der insbesondere für die Organisation der im eigenen Dienst stattfindenden Audits und Kommunikation mit dem Auditor des durchführenden Dienstes zuständig ist. Er übernimmt außerdem die Koordination mit der auswertenden Stelle (MDS) und die interne Koordination/Dokumentation der durchzuführenden Audits. Eine aktuelle Liste aller zentralen Ansprechpartner wird den MD und dem PKV- Prüfdienst einmal jährlich vor Beginn der Audit-Phase durch den MDS zur Verfügung gestellt. Als Grundlage für die Dokumentation der Ergebnisse eines Audits dient ein standardisiertes Erhebungsfor- mular, die Audit-Checkliste, die sich an der QPR für den stationären bzw. den ambulanten Bereich anlehnt. 6

Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung - Konzept Sämtliche Festlegungen zum Verfahrensablauf sowie zu den notwendigen Erhebungsunterlagen sind in ei- nem Auditmanual zusammengeführt. Dies wird ebenfalls jedes Jahr jeweils zu Beginn der Audit-Phase als Grundlage für eine einheitliche und standardisierte Auditdurchführung mit dem vorliegenden Konzept zur Verfügung gestellt. Die Auditmanuale werden regelmäßig überarbeitet und entsprechend den Erkenntnis- sen aus den Audits des Vorjahres angepasst. Qualifikation der Auditoren und auditierten Prüfteams Die Auditoren eines Dienstes werden im jeweiligen MD bzw. im PKV-Prüfdienst benannt. Dabei ist sicher- zustellen, dass die Auditoren über mehrjährige Erfahrungen in der Durchführung von Qualitätsprüfungen nach §§ 114 ff. SGB XI sowie über eine abgeschlossene Auditoren-Ausbildung bzw. über eine von Inhalt und Umfang vergleichbare Qualifikation verfügen. Es werden außerdem keine Prüfer auditiert, die sich noch in der Einarbeitungsphase befinden. 7

Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung - Konzept Bewertungsgrundlagen Grundlage aller Auditierungen sind die verbindlichen Vorgaben des 11. Kapitels des SGB XI, die QPR ein- schließlich Anlagen, die Pflege-Transparenzvereinbarungen (PTV). Verhalten des Auditors Die übergreifenden Audits erfolgen als sogenannte Witness-Audits (dt.: Zeuge), wie sie allgemein im Rah- men von Akkreditierungs- und Zertifizierungsverfahren üblich sind. Das bedeutet, der Auditor beobachtet das Prüfteam und greift dabei nicht in das Prüfgeschehen ein. Wenn es für die Bewertung bestimmter Prüf- fragen der QPR notwendig ist, Unterlagen und Dokumente der Pflegeeinrichtung hinzuzuziehen, sieht der Auditor diese während der Prüfung parallel zum Prüfteam ein, allerdings stets die Rolle als stiller Beobach- ter der Situation wahrend. Eine Kommunikation mit den Vertretern der Pflegeeinrichtung und den Prüfern zu Ergebnissen des Audits und der Qualitätsprüfung darf nicht stattfinden. Die Rolle als Witness schließt zudem aus, dass der Auditor Verständnisfragen stellt. Der Auditor unterliegt in seiner Funktion als Gutachter den allgemeinen datenschutzrechtlichen Bestim- mungen gemäß § 5 des Bundesdatenschutzgesetzes. Losverfahren Die Festlegung darüber, welche Prüfdienste sich gegenseitig auditieren, erfolgt durch ein Losverfahren, das die UAG der Ü 3 durchführt. Hierfür melden zu Beginn eines jeden Berichtsjahres die MD sowie der PKV- Prüfdienst dem MDS die Anzahl der zum Stichtag 31.12. in den Diensten tätigen Mitarbeiter, die Qualitäts- prüfungen nach §§ 114 ff. SGB XI durchführen. Auf dieser Grundlage wird für jeden Dienst die Anzahl durch- zuführender Audits ermittelt. Diese entspricht jeweils zehn Prozent der zum Stichtag in den Diensten täti- gen Prüfer. Auf dieser Grundlage erfolgt die Auslosung der Audit-Kombinationen. Jedem ausgelosten Audit wird zur Erleichterung der Organisation der Auditbesuche in den Prüfdiensten ein eindeutiger Schlüssel zugeordnet. Den zentralen Ansprechpartnern werden entsprechend den Ergebnissen des Losverfahrens vom MDS Listen dieser Schlüsselnummern zur Verfügung gestellt. Diese Listen dienen dem zentralen Ansprechpartner zur Koordination sowohl der von den eigenen Auditoren durchzuführenden Auditbesuchen, als auch der im eigenen Dienst stattfindenden Audits. Der MDS stellt den zentralen Ansprechpartnern zudem die Audit- checklisten für alle durch seinen Dienst durchzuführenden Audits in elektronischer Form zur Verfügung. Diese Checklisten sind ebenfalls mit den eindeutigen Schlüsselnummern der Audits gekennzeichnet. Organisation und Terminierung des Audits Der zentrale Ansprechpartner im MD sowie im PKV-Prüfdienst stellt sicher, dass die Auditoren die Informa- tion über die durchzuführenden Audits sowie die entsprechenden Auditchecklisten erhalten. 8

Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung - Konzept Danach erfolgt die Terminierung der Audits. Diese Aufgabe obliegt den benannten Auditoren. Der Auditor entscheidet darüber, in welcher Kalenderwoche er ein Audit beim zu auditierenden Dienst durchführt. Hier- für meldet sich der Auditor bei dem zentralen Ansprechpartner des Dienstes, der zu auditieren ist. Der zentrale Ansprechpartner seinerseits informiert den Auditor über die in dieser Woche geplanten Qualitäts- prüfungen in den Pflegeeinrichtungen. Der zentrale Ansprechpartner übermittelt dem Auditor außerdem die Kontaktdaten (z. B. Telefonnummer, Mailadresse, Mobilfunknummer) des hauptverantwortlichen Prü- fers, die Daten des Auditors werden dem hauptverantwortlichen Prüfer zwecks Abstimmung organisatori- scher Fragen zur Verfügung gestellt. In Fällen, in denen ein MD für zwei Bundesländer zuständig ist, stellt der zentrale Ansprechpartner sicher, dass die Audits auf beide Bundesländer entsprechend der Anzahl jähr- lich durchgeführter Qualitätsprüfungen verteilt werden. Der zentrale Ansprechpartner stellt sicher, dass im Jahr 2018 andere Prüfer als im Vorjahr auditiert werden. Das Audit Vorgespräch Vor dem Audit führt der Auditor ein kurzes Gespräch mit dem Prüfteam. Dabei erläutert er seine besondere Rolle als Auditor. Er weist außerdem darauf hin, dass nach der Prüfung kein Feedbackgespräch zu möglichen „korrekten“ oder „unkorrekten“ Vorgehensweisen oder Bewertungen geführt werden kann, da sonst die Ergebnisse sowohl der Prüfung vor Erstellung des Berichts als auch des Audits beeinflusst werden könnten. Auch den Vertretern der zu prüfenden Einrichtung stellt sich der Auditor vor. Die Information über die Durchführung der übergreifenden Audits, wird in die allgemeine Aufklärung und Einverständniserklärung des einzubeziehenden Pflegebedürftigen zur Qualitätsprüfung integriert. Hierfür werden die jeweiligen Einwilligungsformulare des zu auditierenden MD/PKV-Prüfdienstes genutzt. Der zu auditierende MD/PKV-Prüfdienst holt die Einwilligung zur Teilnahme bei den in das Audit einzubeziehenden Pflegebedürftigen ein. Beobachtung der Qualitätsprüfung und parallele Erhebung Das Audit wird auf der Grundlage der Auditcheckliste durchgeführt. Aufgabe des Auditors ist es, eine paral- lele Erhebung der Prüfinhalte vorzunehmen und mögliche Unterschiede in der Bewertung bestimmter Prüf- fragen zu dokumentieren. Der Auditor begleitet die Qualitätsprüfung beim Einführungsgespräch und bei der Inaugenscheinnahme von zwei Pflegebedürftigen der Stichprobe. 9

Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung - Konzept Dabei soll nach Möglichkeit bei einem dieser pflegebedürftigen Menschen mindestens ein Pflegegrad 3 und bei einem Pflegebedürftigen Menschen ein Pflegegrad 4 oder 5 vorliegen. Ist das nicht möglich, sind zwei pflegebedürftige Menschen mit mindestens dem Pflegegrad 3 in das Audit einzubeziehen. Bei mindestens einem der pflegebedürftigen Menschen muss eine demenzbedingte kognitive und/oder kommunikative Einschränkung (stationäre QPR) bzw. eine gerontopsychiatrische Diagnose (ambulante QPR) vorliegen. Bei der Einbeziehung der beiden ausgewählten Pflegebedürftigen sollten zwei verschiedene Prüfer begleitet werden. Ist dies nicht möglich, sind die Gründe hierfür im Erhebungsformular zu benennen. Von der Einrichtung vorgelegte Unterlagen sieht der Auditor analog (Umfang und Intensität) zu den Prüfern ein. Aufgrund unterschiedlicher Arbeitsgeschwindigkeiten können dem Auditor die Dokumente nochmals vorgelegt werden. Im Falle einer EDV-gestützten Pflegedokumentation kann es hilfreich sein, dem Auditor z. B. durch Vorlesen den Einblick in die Dokumentation zu erleichtern. Während der Prüfung darf sich der Auditor zu Fragen der Prüfung nicht äußern. Auch hier ist die Rolle als Beobachter zu wahren. Anhand seiner Erhebungen beurteilt der Auditor, ob eine Übereinstimmung zwischen dem Prüfer und sei- ner eigenen Beurteilung besteht. Hierfür steht dem Auditor ein standardisierter Erhebungsbogen (Audit- checkliste) zur Verfügung. Sollte zwischen der Beurteilung des Auditors und der Einschätzung des Prüfteams keine Übereinstimmung bestehen, erläutert der Auditor die Gründe dafür in dieser Auditcheckliste. Falls der Auditor das Prüfgeschehen nicht nachvollziehen kann, ist die Frage nach der Übereinstimmung als nicht beurteilbar zu kennzeichnen; die Prüffrage wird vom Auditor nicht bewertet. Neben einer Beurteilung der konkreten Prüffragen nimmt der Auditor außerdem eine Einschätzung weite- rer Aspekte des Prüfprozesses vor, beispielsweise, ob das Prüfteam seiner gesetzlich verankerten Bera- tungsfunktion gerecht wird. Aber auch „weiche" Qualitätskriterien, wie die Professionalität und der Kom- munikationsstil des Prüfteams sowie die Art und Weise der Kooperation mit der Pflegeinrichtung werden einer Bewertung durch den Auditor unterzogen. Abschluss des Audits Zum Ende des Audits erfolgt ein Gespräch, in dem der Auditor den auditierten Prüfern das weitere Vorge- hen (Datenversand etc.) erläutert. Ein Austausch über fachliche Bewertungen und Beurteilungen im Sinne eines „korrekten“ oder „unkorrekten“ Vorgehens ist unbedingt zu vermeiden. Versand des Prüfberichts an den Auditor Nach dem Audit erhalten der Auditor sowie der zentrale Ansprechpartner zeitgleich innerhalb von vier Wo- chen den Prüfbericht mit allen Anlagen. 10