QPR_vollstationaer_190522
Dieses Dokument ist Teil der Anfrage „Übersendung von Prüfverfahren und Prüfergebnissen der Qualitätskontrolle in Pflegeeinrichtungen in NRW“
Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes für die Qualitätsprüfung in Pflegeeinrichtungen nach § 114 SGB XI Vollstationäre Pflege
IMPRESSUM Herausgeber: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) Theodor-Althoff-Straße 47 45133 Essen Telefon: 02 01 8327-0 Telefax: 02 01 8327-100 E-Mail: office@mds-ev.de Internet: www.mds-ev.de GKV-Spitzenverband Körperschaft des öffentlichen Rechts Reinhardtstraße 28 10117 Berlin Telefon: 0 30 206 288-0 Telefax: 0 30 206 288- 88 E-Mail: kontakt@gkv-spitzenverband.de Internet: www.gkv-spitzenverband.de Titelbilder: MDS Umschlaggestaltung & Satz: BestPage Kommunikation RheinRuhr KG 45478 Mülheim an der Ruhr Druck: Koffler DruckManagement GmbH 44379 Dortmund Mai 2019
VORWORT Liebe Leserinnen und Leser, die vorliegenden Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die vollstationäre Pflege (QPR vollstationär) hat der GKV-Spitzenverband unter Beteiligung des MDS und des PKV-Prüfdienstes beschlossen. Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe pflegebedürftiger und behinderter Menschen haben beratend mitgewirkt. Die QPR für die vollstationäre Pflege wurden vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt und treten am 1. November 2019 in Kraft. Die Richtlinien sind für den MDK und für den PKV-Prüfdienst verbindlich. Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz wurde die gesamte Qualitätssicherung im Rahmen der Pflegeversicherung neu geordnet. Im Auftrag des Qualitätsausschusses Pflege wurde ein For- schungsauftrag zur wissenschaftlichen Entwicklung von Instrumenten zur Qualitätsprüfung und -darstellung für die vollstationäre Pflege vergeben. Die daraus resultierenden Ergebnisse sind die Grundlage für die Ausgestaltung des neuen Systems der Qualitätssicherung in der vollstatio- nären Pflege. Es sieht die Erhebung von Indikatorendaten durch die Pflegeeinrichtungen, eine Qualitätsprüfung durch den MDK bzw. PKV-Prüfdienst sowie die Veröffentlichung von Indika torendaten, Prüfergebnissen und Einrichtungsangaben zur Struktur der Pflegeeinrichtung vor. Auf der Grundlage der Forschungsergebnisse wurden die QPR vollstationär neu erstellt. In die Qualitätsprüfungen werden die Indikatoren einbezogen, die Qualitätsprüfungen gehen aber dar- über hinaus auf wichtige versorgungsrelevante Themen ein. Mit dem neuen Prüfansatz wird ein umfassendes Spektrum der Qualität der Pflege und Betreuung abgebildet. Mobilität und Selbst- versorgung, krankheits- und therapiebedingte Anforderungen, aber auch die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte fließen in die Qualitätsprüfung mit ein. Weitere Bereiche sind besondere Bedarfs- und Versorgungssituationen sowie bedarfsübergreifende Anforderungen. Von den 24 zu bewertenden Qualitätsaspekten beziehen sich 21 auf die personenbezogene Ver- sorgungsqualität. Im Gegensatz zum bisherigen Prüfansatz treten Qualitätsaspekte zur Struktur- qualität in den Hintergrund. Mit der neuen Systematik zur Bewertung der bewohnerbezogenen Versorgungsqualität wird die Qualität passgenauer bewertbar. Die Bewertung ist ergebnisorien- tiert und berücksichtigt das, was für eine gute Versorgung der Bewohnerinnen und Bewohner relevant ist. Hiervon erhoffen wir uns auch eine verbesserte Information der Verbraucherinnen und Verbraucher über die Qualität in den Pflegeheimen. GKV-Spitzenverband und MDS begrüßen die Neuausrichtung der Qualitätssicherung in stationären Pflegeeinrichtungen ausdrücklich und begleiten weiterhin aktiv die Entwicklungen der statio- nären Qualitätsprüfungen und einer aussagekräftigen Qualitätsdarstellung. Wir danken allen Beteiligten für die engagierte Zusammenarbeit. Gernot Kiefer Dr. Peter Pick Vorstand des GKV-Spitzenverbandes Geschäftsführer des MDS
2|3 QUALITÄTSPRÜFUNGS-RICHTLINIEN FÜR DIE VOLLSTATIONÄRE PFLEGE (QPR vollstationär) Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes über die Durchführung 1 der Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI für die vollstationäre Pflege vom 17. Dezember 2018 2 Der GKV-Spitzenverband hat gemäß § 114a Absatz 7 SGB XI unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Prüfdienstes des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. zur verfahrensrechtlichen Konkretisierung die Richtlinien über die Durchführung der Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI für die vollstationäre Pflege einschließlich der Kurzzeitpflege (QPR vollstationär) am 17. Dezember 2018 beschlossen. Anlagen 1 Prüfbogen A: Beurteilung der personenbezogenen Versorgung 2 Prüfbogen B: Beurteilung auf der Einrichtungsebene 3 Prüfbogen C: Gesamtergebnis der Plausibilitätskontrolle 4 Erläuterungen zu den Prüfbögen 5 Qualitätsbewertung der Qualitätsprüfung 6 Bewertung von Auffälligkeiten bei der Plausibilitätskontrolle 7 Strukturierungshilfe zur Durchführung des Teamgespräches 8 Strukturierungshilfe zur Durchführung des Abschlussgespräches 9 Struktur und Inhalte des Prüfberichtes für die vollstationäre Pflege 1 D er GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Pflegekassen nach § 53 SGB XI. 2 D as Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat diese Richtlinien mit Schreiben vom 21. Februar 2019 genehmigt.
INHALTSVERZEICHNIS INHALT Präambel 7 1 Ziel der Richtlinien 8 2 Geltungsbereich 8 3 Prüfauftrag 4 8 4 Der Prüfung vorausgehende Prozesse 9 5 Prüfverständnis und Zugang zur Pflegeeinrichtung 10 6 Eignung der Prüferinnen und Prüfer 10 7 Inhalt und Umfang der Qualitätsprüfung 11 8 Ablauf des Einrichtungsbesuchs 12 8.1 Erfassung administrativer Angaben zur versorgten Person 13 8.2 Beurteilung der Qualitätsaspekte bei der einzelnen versorgten Person (Qualitätsbereiche 1 bis 4) 13 8.3 Beurteilung bedarfsübergreifender Qualitätsaspekte (Qualitätsbereich 5) 14 8.4 Bewertung einrichtungsbezogener Merkmale (Qualitätsbereich 6) 14 8.5 Zusammenführung der Feststellungen (Teamgespräch) 15 8.6 Abschlussgespräch 15 9 Stichprobe bei vollstationären Pflegeeinrichtungen 16 9.1 Ziehung einer Teilstichprobe für die Regelprüfung durch die Datenauswertungsstelle 17 9.2 Ziehung einer Teilstichprobe für die Regelprüfung durch die Prüfinstitution 18 9.3 Ziehen einer Stichprobe für die Regelprüfung in Einrichtungen ohne Ergebnis- erfassung 18 9.4 Abweichungen bei Anlass- und Wiederholungsprüfungen 19 10 Anpassung des Stichprobenverfahrens bei solitären Kurzzeitpflegeeinrichtungen 19 11 Informationsgrundlagen für die Qualitätsbewertung 20 12 Plausibilitätskontrolle der Ergebniserfassung 21 13 Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichts- behörden 22 14 Prüfbericht 24 15 Inkrafttreten der Richtlinien 24
4|5 nlage 1 zur QPR vollstationär: A Prüfbogen A zur Beurteilung der personenbezogenen Versorgung zur Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI 25 nlage 2 zur QPR vollstationär: A Prüfbogen B zur Beurteilung auf Einrichtungsebene zur Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI 61 nlage 3 zur QPR vollstationär: A Prüfbogen C Gesamtergebnis der Plausibilitätskontrolle zur Beurteilung der personenbezoge- nen Versorgung zur Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI 92 Anlage 4 zur QPR vollstationär: Erläuterungen zu den Prüfbögen A „Beurteilung der personenbezogenen Versorgung“ und B „Beurteilung auf der Einrichtungsebene“ zur Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI 96 Anlage 5 zur QPR vollstationär: Qualitätsbewertung zur Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI 119 Anlage 6 zur QPR vollstationär: Bewertung von Auffälligkeiten bei der Plausibilitätskontrolle zur Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI 124 Anlage 7 zur QPR vollstationär: Strukturierungshilfe zur Durchführung des Teamgespräches zur Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI 135 Anlage 8 zur QPR vollstationär: Strukturierungshilfe zur Durchführung des Abschlussgespräches zur Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI 138 Anlage 9 zur QPR vollstationär: Struktur und Inhalte des Prüfberichtes zur Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI 140
QPR – VOLLSTATIONÄRE PFLEGE QPR – VOLLSTATIONÄRE PFLEGE
6|7 Präambel Der GKV-Spitzenverband beschließt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzen- verbandes Bund der Krankenkassen (MDS) sowie des Prüfdienstes des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. (PKV-Prüfdienst) nach § 114a Absatz 7 SGB XI (Regelungen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes) die vorliegenden Richtlinien über die Durchführung der Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI für die voll- stationäre Pflege (Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die vollstationäre Pflege – QPR vollstationär). Mit diesen Richtlinien wird die Durchführung der Qualitätsprüfung im vollstationären Bereich in verfahrensrechtlicher Hinsicht konkretisiert. Grundlage hierfür sind die Ergebnisse des von den Vertragsparteien nach § 113 SGB XI vergebenen Projektes „Entwicklung der Verfahren und Instrumente für die Qualitätsprüfung und Darstellung in der stationären Pflege“. Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen haben nach Maßgabe von § 118 SGB XI an der Erstellung der vorliegenden QPR beratend mitgewirkt. Der GKV-Spitzenverband hat die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene, den Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die kommunalen Spitzen- verbände auf Bundesebene beteiligt. Ihnen wurde unter Übermittlung der hierfür erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen Frist vor der Beschlussfassung Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben; die Stellungnahmen wurden in die Entscheidung einbezogen. Die vor- liegenden Richtlinien bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit.
QPR – VOLLSTATIONÄRE PFLEGE 1 Ziel der Richtlinien (1) Diese Richtlinien bilden die verbindliche Grundlage für die Prüfung der Qualität in vollsta- tionären Pflegeeinrichtungen einschließlich sogenannter eingestreuter Kurzzeitpflegeplätze sowie in Einrichtungen der solitären Kurzzeitpflege3 nach einheitlichen Kriterien. (2) Ziel dieser Richtlinien ist es, auf der Grundlage der Ergebnisse des nach § 113b SGB XI durchgeführten Projektes „Entwicklung der Verfahren und Instrumente für die Qualitäts- prüfung und Darstellung in der stationären Pflege“ die Prüfung der Qualität der Pflege und Versorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen weiter zu verbessern und zu sichern. 2 Geltungsbereich (1) Diese Richtlinien sind für den MDK, den Sozialmedizinischen Dienst der Deutschen Renten- versicherung Knappschaft-Bahn-See (SMD) und den PKV-Prüfdienst nach § 114a Absatz 7 SGB XI sowie für die von den Landesverbänden der Pflegekassen nach § 114a Absatz 1 SGB XI bestellten Sachverständigen (Prüfinstitutionen) verbindlich. (2) Für die Prüfung von Leistungen der Häuslichen Krankenpflege (HKP) gelten die nachstehenden Regelungen entsprechend. (3) Das diesen Richtlinien zugrunde gelegte Prüfinstrumentarium ist auf Einrichtungen der vollstationären Langzeitpflege zugeschnitten. Sofern Kurzzeitpflegegäste in die Stichprobe nach Ziffer 9 einbezogen werden, ist die Prüfung bei diesen Personen nach den gleichen Maßgaben durchzuführen wie bei den langzeitversorgten Personen4. Das Prüfinstrumentarium gilt auch für solitäre Kurzzeitpflegeeinrichtungen; Besonderheiten der Kurzzeitpflege werden entsprechend berücksichtigt. Diese Richtlinien gelten nicht für die Prüfung von teilstatio- nären Pflegeeinrichtungen. 3 Prüfauftrag (1) Die Landesverbände der Pflegekassen beauftragen den MDK und im Umfang von zehn Prozent der in einem Jahr anfallenden Prüfaufträge den PKV-Prüfdienst oder die von ihnen bestellten Sachverständigen mit den Prüfungen nach § 114 Absatz 1 SGB XI, die als Regelprüfung, Anlassprüfung oder Wiederholungsprüfung durchzuführen sind. Die Landesverbände der Pflegekassen entscheiden über die Prüfungsart und erteilen der Prüfinstitution die Prüfauf- träge schriftlich. Vor der Erteilung eines Prüfauftrages zur Durchführung einer Anlassprüfung sind Beschwerden und Hinweise zunächst durch die Landesverbände der Pflegekassen auf ihre Stichhaltigkeit zu prüfen. (2) Ergeben sich bei Regel- oder Wiederholungsprüfungen konkrete und begründete Anhalts- punkte (z. B. Beschwerden, Hinweise) für eine nicht fachgerechte Pflege, erfolgt die Prüfung als Anlassprüfung, sofern die Prüfinstitution die Gründe hierfür gegenüber den Landesver- 3 I n den Richtlinien wird in der Regel der Begriff „vollstationäre Pflege“ verwendet. Dieser Begriff umfasst auch die Kurzzeit- pflege. Wo erforderlich, finden sich gesonderte Regelungen für die Kurzzeitpflege. 4 I m Folgenden umfasst der Begriff „versorgte Personen“ neben den langzeitversorgten Personen auch Kurzzeitpflegegäste.
