BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal 2.11 Rehabilitation von Abhängigkeitserkrankungen Die Begriffe Sucht und Abhängigkeit werden oft synonym verwendet. Die Bezeichnung Abhän- gigkeit hat den Begriff Sucht aber weitgehend abgelöst. In der Praxis finden sich immer noch beide Bezeichnungen. Sucht/Abhängigkeit ist die Umschreibung für ein unabweisbares, starkes Verlangen nach einem bestimmten Erlebniszustand, häufig hervorgerufen durch Alkohol-, Drogen und Medikamenten- missbrauch, aber auch durch Spiel- oder Konsumsucht. Die Rehabilitation Abhängigkeitskranker wird auch als Entwöhnungsbehandlung bezeichnet. Die Praxis-Arbeitshilfe Abhängigkeitserkrankungen des BKK Bundesverbandes vom 26.05.2004 informiert Sie über die wesentlichen Voraussetzungen und Abläufe. Grundsätzlich erfolgt die Verordnung von Rehabilitation auf Muster 61. Für diesen Personen- kreis erfolgt die Antragstellung in der Regel aber nicht aus der ärztlichen Behandlung heraus, sondern durch ambulante Suchtberatungsstellen oder Krankenhäuser. Daher erhalten wir häufig    einen Sozialbericht,    und/oder ein psychologisches Gutachten,    sonstiger ärztliche Berichte (z. B. von Amtsärzten oder Ärzten von Haftanstalten) und    einen Antrag/Motivationsbericht des Versicherten. Vor Antritt der Rehabilitationsmaßnahme sollte eine angemessene Zeit der Abstinenz bzw. eine Entgiftung erfolgen. Diese ist nicht Bedingung für die Genehmigung, aber ggf. für die Aufnahme in der Reha-Einrichtung. Die Entgiftung, also die vollständige Entfernung des Alkohols/der Drogen/der Medikamente aus dem Körper, ist eine Akutbehandlung und erfolgt ausschließlich im Krankenhaus. Die Abstinenz kann als Indikator einer entsprechenden Motivation des Behinderten angesehen werden, ebenso der regelmäßige Besuch oder die Teilnahme an Sitzungen der Suchtbera- tungsstelle. Stand: 07.08.2020                              Inhaltsverzeichnis                 Seite 14 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal 2.12 Adaption Adaption ist die Phase im Anschluss an die erfolgreich durchlaufene Rehabilitation (Entwöh- nung), die als Hilfestellung im Bereich Wohnen, Arbeit, Freizeit und den zwischenmenschlichen Beziehungen sowie einer dauerhaften Abstinenz dienen soll. Es finden, je nach Konzept der Einrichtung, ärztliche oder therapeutische Interventionen statt. Vom Umfang her sind diese reduzierter, als während der eigentlichen Rehabilitation. Die Adap- tionsphase kann in der Entwöhnungseinrichtung oder in einer Kooperationseinrichtung durchge- führt werden. In der Regel finden die Adaptionsphasen in kleineren Wohneinheiten am oder in der Nähe des Wohnortes statt. Verfahrensabsprache zwischen den Spitzenverbänden der GKV und der DRV vom 8. März 1994 (Auszug) 1. Adaption ist die letzte Phase der (stationären) Rehabilitation/Entwöhnungsbehandlung. 2. Sie kann in der stationären Einrichtung aber auch in einer Wohngruppe/Kooperationseinrich- tung durchgeführt werden. 3. Die Dauer der Rehabilitation wird durch die Adaptionsphase nicht verlängert und soll insge- samt 12 Monate nicht überschreiten (Drogenabhängige max. 10 Monate). Es sollte ein Verhält- nis der Behandlung zur Adaption von 6:4 angestrebt werden. 4. Für eine Kostenübernahme zu Lasten der Kasse müssen sich die Inhalte der Adaptions- phase deutlich von Maßnahmen des betreuten Wohnens (bitte die Zuständigkeit des Trägers der Eingliederungshilfe beachten) abgrenzen und werden in den Therapiekonzepten be- schrieben. 5. Die in dieser Form beschriebene Adaption bezieht sich grundsätzlich auf Entwöhnungsmaß- nahmen für Drogenabhängige. 2.13 Rehabilitation nach Cochlea Implantat Das Cochlea-Implantat ist eine Hörprothese für Gehörlose und Ertaubte, deren Hörnerv als Teil- organ der auditiven Wahrnehmung noch funktionsfähig ist. Nach operativer Versorgung wird in der Rehabilitation, die teilweise auch als Nachsorge bezeichnet wird, das Hören erlernt. Die Vertragslage für diese Leistung ist unterschiedlich. Es bestehen Verträge nach § 40 SGB V aber auch nach § 43 SGB V. Dies liegt vermutlich an der Art und Durchführung der Leistung, denn anders als die klassische Rehabilitation, erfolgt die Reha nach Implantation eines Coch- lea-Implantats in kurzen Blöcken an mehreren Tagen über 2-3 Jahre. Bitte berücksichtigen Sie, dass einige Cochlea-Implant-Z(C)entren ihre Leistungen im ambulan- ten Bereich eines sozialpädiatrischen Zentrums erbringen. Zuständig ist dann das Team Ab- rechnungsmanagement. Stand: 07.08.2020                              Inhaltsverzeichnis                 Seite 15 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal 2.14 Rehabilitation und Pflege Im Rahmen der Pflegebegutachtung (Erstantrag, Wiederholungsbegutachtung, Gutachten für Pflege-Hilfsmittel etc.) erfolgt regelmäßig die Prüfung einer Rehabilitationsempfehlung durch ei- nen Arzt des Medizinischen Dienstes. Liegt der Pflegekasse das Gutachten vor, informiert diese    den Pflegebedürftigen (oder den Bevollmächtigten) über den festgestellten Rehabilitati- onsbedarf und    holt das Einverständnis des Pflegebedürftigen ein, um den zuständigen Kostenträger (und den behandelnden Arzt) über den festgestellten Rehabedarf zu unterrichten. Hierzu wird durch die Pflegekasse eine Aufgabe generiert. HINWEIS Die im Rahmen eines Pflegeberatungseinsatzes festgestellte Rehabilitationsempfehlung (§ 37 Abs. 3 SGB XI) durch einen Pflegedienst ist kein Antrag im oben genannten Sinne und löst daher keine Frist oder das übliche Verfahren aus! Die Pflegekasse wird für diese Fälle einen Brief entwickeln, der die Versicherten zur Klärung mit ihrem Arzt auffordert. 2.15 Rehabilitation psychisch Kranker – RPK Für Menschen mit psychischer Erkrankung gibt es zwei Formen der medizinischen Rehabilita- tion:    die psychosomatische Rehabilitation in stationären Rehabilitationseinrichtungen    und die RPK Beide Maßnahmen unterscheiden sich deutlich voneinander. Die psychosomatische Rehabilita- tion erfolgt überwiegend unter stationären Bedingungen, wohnortfern, während die RPK "an der Lebenswelt orientiert" im konkreten Lebenskontext der Rehabilitanden stattfindet, auch ambu- lant und wohnortnah. Das kann insbesondere für psychisch Erkrankte von Vorteil sein, die beispielsweise durch einen zuvor sehr langen Krankenhausaufenthalt lieber in ihrem gewohnten Umfeld verbleiben möch- ten, um den familiären Kontakt und den Kontakt zu Freunden aufrecht erhalten zu können. Grundlage ist die RPK-Empfehlungsvereinbarung und Handlungsempfehlungen für die prakti- sche Umsetzung der BAR. Stand: 07.08.2020                               Inhaltsverzeichnis                 Seite 16 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal 3 Mutter(Vater)-Kind-Maßnahmen - Leistungen nach § 24 und § 41 SGB V - Corona-Virus aktuell - In allen Mutter-(Vater-)Kind-Einrichtungen wurde der Betrieb komplett eingestellt. Lau- fende Kurgänge werden abgebrochen. Bis auf Weiteres können keine Termine oder Ein- richtungen verbindlich mitgeteilt werden. Teilweise nehmen die Kliniken ihren Betrieb, häufig unter bestimmten Auflagen und mit reduzierter Patientenanzahl, langsam wieder auf, z. B. die ARGE Eltern & Kind. Mütter (und Väter) mit Kindern genießen in Deutschland eine in Europa einzigartige Leis- tung, die sogenannte Mutter-(Vater-)Kind-Maßnahme. Diese kann auch ohne Kinder durchgeführt werden und wird dann als medizinische Vor- sorge für Mütter und Väter bezeichnet. Gesetzliche Grundlagen sind § 24 SGB V für die Vorsorge und § 41 SGB V für die Rehabilita- tion. Die Maßnahmen werden in Einrichtungen mit Versorgungsvertrag erbracht. Dabei kommen Einrichtungen des Müttergenesungswerks (MGW, Elly-Heuss-Knapp-Stiftung) genauso in Be- tracht, wie Einrichtungen der gemeinnützigen oder privaten Träger. Die Maßnahmen werden in der Regel für die Dauer von 3 Wochen erbracht. Unter Berücksichtigung der mütter- und väterspezifischen Kontextfaktoren verfolgen diese Maß- nahmen das Ziel, den geschlechtsspezifischen Gesundheitsrisiken und bestehenden Erkran- kungen von Müttern (und Vätern) unter Einbindung psychologischer, psychosozialer und ge- sundheitsfördernder Hilfen entgegenzuwirken. Die Mitaufnahme von Kindern ist grundsätzlich bis zum 12., in Ausnahmefällen bis zum 14. Le- bensjahr möglich. Die Ausnahmen hat der Gesetzgeber bis dato nicht definiert. Es könnte sich um Kinder mit Problemen handeln, die sich aus dem familiären Hintergrund ergeben, aber zum Beispiel auch um Kinder mit besonderer Erkrankung oder Behinderung. Häufige Gesundheitsprobleme von Müttern und Vätern    Erschöpfungssyndrom    Anpassungsstörungen    (depressive) Verstimmungen    Schlafstörungen, Müdigkeit, Gereiztheit etc. Mitverantwortlich für das Auftreten oder die Verschlimmerung dieser Gesundheitsprobleme kön- nen/müssen sein, so genannte personen- und umweltbezogene Kontextfaktoren:    Alleinerziehend (nicht in Lebensgemeinschaft lebend)    Kinderreich    Mangelnde Unterstützung und Anerkennung    Nicht gleichberechtigte Stellung in der Familie    Partnerprobleme    Erziehungsschwierigkeiten    Verantwortung für die Pflege von Angehörigen    Zeitdruck    Arbeitslosigkeit Stand: 07.08.2020                              Inhaltsverzeichnis                 Seite 17 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal    Beengte Wohnverhältnisse etc. Zusätzlich bestehen mütter- und väterspezifische Kontextfaktoren, die sich aus der Erziehungs- verantwortung ergeben. Mutter-(Vater-)Kind Einrichtungen sind hinsichtlich ihrer Behandlungs- und Therapiekonzepte nicht geeignet, schwerwiegende, manifeste Erkrankungen wie zum Beispiel schwere Depressio- nen, panische Angstzustände, Suchtproblematiken etc. zu behandeln. In diesen Fällen sollte auf eine indikationsspezifische Maßnahme umgeschwenkt werden. Diese Sachverhalte sollten ggf. über den MD geklärt werden. Bitte berücksichtigen Sie auch die ggf. vorrangige Zuständig- keit der DRV. 3.1 Aktuelle Erziehungsverantwortung Anspruch auf Leistungen nach §§ 24 und 41 SGB V besteht nur bei aktuell vorliegender Erzie- hungsverantwortung. Davon ist regelhaft auszugehen, wenn ein Kind das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Für im Haushalt lebende, behinderte Kinder kann diese Erziehungsverantwortung auch über das 18. Lebensjahr hinaus gegeben sein. Erhalten Erziehungsberechtigte Leistungen nach § 27 SGB VIII (Hilfen zur Erziehung) be- steht auch in diesen Fällen über das 18. Lebensjahr hinaus eine aktuelle Erziehungsverantwor- tung (bis zum 27. Lebensjahr). 3.2 Antrag/Ärztliche Verordnung In der vertragsärztlichen Versorgung sind die vereinbarten Vordrucke zu verwenden. Zusätzlich sind "ergänzende Angaben" (siehe GERMO) der Versicherten zur familiären, häusli- chen und beruflichen Situation hilfreich, da die Kontextfaktoren in der ärztlichen Verordnung nur unzureichend abgedeckt werden und zum Beispiel GSM für die Auswahl der geeigneten Einrichtung diese Informationen benötigt.    Verordnung Muster 61 (Rehabilitation von Müttern/Vätern) Hinweis: Der Vordruck gilt für alle Formen der Rehabilitation nach SGB V. Bitte bei Mut- ter(Vater)-Kind-Maßnahmen zusätzlich Muster 65 beifügen.    Verordnung Muster 64 (Vorsorgeleistung für Mütter/Väter)    Verordnung Muster 65 (Vorsorgeleistung/Rehabilitation für begleitende/behandlungsbe- dürftige Kinder) 3.3 Pflegende Angehörige und pflegebedürftige Kinder Den Personenkreis der pflegenden Angehörigen hat der Gesetzgeber bei allen Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen besonders hervorgehoben. Bei der Leistungsentscheidung sind daher die "besonderen Belange" dieses Personenkreises zu berücksichtigen. Anders als bei den Ansprüchen nach § 40 SGB V besteht hier kein Anspruch auf Versorgung des Pflegebedürftigen zu Lasten der Kasse in derselben Einrichtung, weil weder die techni- sche noch personelle Ausstattung dafür vorhanden sind. Die Mitaufnahme und Betreuung eines pflegebedürftigen Kindes während einer Mutter-(Vater- )Kind-Maßnahme ist dagegen möglich, führt aber in Abhängigkeit des jeweiligen Pflegegrades Stand: 07.08.2020                              Inhaltsverzeichnis                  Seite 18 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal zu einem ggf. zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand, der über den normalen Ta- gessatz oder die Fallpauschale nicht abgebildet ist. Bitte entscheiden Sie im Einzelfall. 3.4 PKV-Beteiligung BSG-Urteile vom 28.05.2019 B 1 KR 4/18 und B1 KR 14/18 Mutter GKV – Kind/er PKV Die Mutter hat grundsätzlich Anspruch auf die Hauptleistung nach §§ 24, 41 SGB V; ob die Kin- der (gesetzlich) versichert sind und wo spielt keine Rolle und wird auch an keiner Stelle des Ge- setzes oder der Begutachtungsanleitung gefordert. Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) vertritt die Auffassung, dass die Kosten für Kinder zu übernehmen sind, um die Durchführung der Maßnahme für die Mutter (den Vater) nicht zu gefährden. Insofern ist der PKV- Status des Kindes/der Kinder nicht hinderlich, so lange es sich (aus unserer Sicht) um begleitende Kinder handelt. Behandlungsbedürftige PKV-Kinder sind von einer Leistung der GKV ausgeschlossen! Mutter PKV – Kind/er GKV Es besteht kein Anspruch auf eine Maßnahme nach §§ 24 oder 41 SGB V. Es besteht somit keine Hauptleistung nach dem SGB V aus der eine „Nebenleistung“ für Kinder abgeleitet wer- den kann. Wir haben uns entschieden, die Kosten für behandlungsbedürftige Kinder in dieser Konstella- tion zu übernehmen. 3.5 Weiterleitung nach § 14 SGB IX? Mutter-(Vater-)Kind-Maßnahmen gehören nicht zum Leistungsumfang anderer Sozialleistungs- träger! Sofern sich nach Ihrer sorgfältigen Prüfung (oder im MD-Gutachten) Anhaltspunkte dafür erge- ben, dass eine Rehabilitationsleistung statt der beantragten Vorsorgeleistung notwendig ist, die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach § 11 SGB VI erfüllt sind und durch die vorliegende Krankheit/Behinderung eine erhebliche Gefährdung oder Minde- rung der Erwerbsfähigkeit anzunehmen ist, kann der Antrag innerhalb der 2-Wochen-Frist an die zuständige DRV weitergeleitet werden. Optimal wäre es, wenn die Antragsteller von der Notwendigkeit einer indikationsbezogenen Maßnahme überzeugt werden könnten. Fraglich ist, ob die Kinder in der indikationsbezogenen Einrichtung aufgenommen (und ggf. weiterbehandelt) werden können. Fristbeginn für die Weiterleitung: Im Fall der Feststellung Reha statt Vorsorge durch den MD = Datum des Gutachtens bzw. der folgende Tag. 3.6 Wiederholungsintervall / vorfristige Leistungen Leistungen...können nicht vor Ablauf von 4 Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden... es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Grün- den dringend erforderlich (vgl. § 24 Abs. 2 i. V. mit § 23 Abs.5 Satz 4 SGB V, § 40 Abs 3 Satz 6 SGB V). Vorfristige Fälle sind gemäß Stichprobenregelung durch den MD zu prüfen. Stand: 07.08.2020                              Inhaltsverzeichnis                 Seite 19 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal 4 MDK-Stichprobenregelung Die Krankenkassen haben nach § 275 Abs. 2 SGB V durch den Medizinischen Dienst der Kran- kenversicherung (MDK) die Notwendigkeit von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V in Stichproben vor Bewilligung prüfen zu lassen. 1 Die Richtlinie sieht vor, 1. dass jeder 4. Antrag auf Leistungen zur Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23 Abs.2 und 4, 24, 40 Abs. 1 und 2, 41 SGB V) vor Bewilligung in der Reihenfolge des Eingangs bei der Kasse in die Zufallsstichprobe einzubeziehen ist. Ausgenommen hiervon: Anschlussre- habilitationen (AR), Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Kinder und Jugendliche, Anträge im Zusammenhang mit Disease-Management-Programmen (DMP) und inte- grierter Versorgung (IV). 2. dass unabhängig von der Stichprobe eine gutachterliche Stellungnahme des MDK ein- zuholen ist, wenn erhebliche Zweifel an der Notwendigkeit bestehen oder Leistungen vorfristig beantragt werden und sich die medizinische Dringlichkeit nicht zweifelsfrei aus den Unterlagen ergibt. 3. dass bei Verlängerungsanträgen für medizinische Rehabilitationsmaßnahmen nach §§ 40 und 41 SGB V auf eine Einschaltung des MDK verzichtet werden kann, wenn das Rehabilitationsziel aufgrund der Schwere der Krankheitsauswirkungen noch nicht er- reicht werden konnte oder die Maßnahme durch eine interkurrente Erkrankung unterbro- chen wurde und die beantragte Verlängerung eine Woche nicht übersteigt. 5 Wunsch- und Wahlrecht Leistungen zur Teilhabe Bei der Leistungsentscheidung sind die besondere Lebenssituation, die Leistungsfähigkeit, das Alter, das Geschlecht, die örtlichen Gegebenheiten sowie die religiösen und weltanschaulichen Einstellungen der Versicherten zu berücksichtigen. Den besonderen Bedürfnissen behinderter Mütter, Väter und Kinder ist bei der Entscheidung Rechnung zu tragen (§ 9 SGB IX). Übrige Leistungen Bei der Leistungsentscheidung sind die persönlichen Verhältnisse der Leistungsberechtig- ten, ihr Bedarf und ihre Leistungsfähigkeit sowie die örtlichen Verhältnisse zu berücksichtigen, soweit Rechtsvorschriften nicht entgegenstehen. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen (§ 2 Abs. 3 Satz 2 SGB V). Den Wünschen der Leistungsberechtigten ist zu entsprechen, soweit diese berechtigt und angemessen sind. Was letztlich als angemessen gilt, wird an keiner Stelle des Gesetzes eindeutig und allgemein- verbindlich definiert. Daher gilt: Wünsche sind angemessen, wenn sie 1 Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Kran- kenversicherung und Ausnahmen davon nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Richtlinie MDK-Stichprobenprüfung) vom 02.07.2008 Stand: 07.08.2020                                      Inhaltsverzeichnis                       Seite 20 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal    der Selbstbestimmung und dem Selbstverständnis des Behinderten (oder von Behinde- rung bedrohten Menschen) entsprechen,    den gesetzlichen Bestimmungen nicht widersprechen und    dem Ziel und Zweck der Leistung nicht entgegenstehen. Das BSG hat entschieden (Az.: B 1 KR 53/12 R, Urteil vom 07.05.2013), dass die angemesse- nen Wünsche im Verhältnis zu den medizinischen Erfordernissen und dem Wirtschaftlichkeits- gebot bei der Entscheidung nachrangig sind. Wählen Versicherte unter den Vertragseinrichtungen eine andere, als die von der Kasse im Rahmen des pflichtgemäßen Ermessens und unter gleichrangiger Berücksichtigung von Quali- tät und Wirtschaftlichkeit gewählte Einrichtung, können die Mehrkosten (z. B. Fahrkosten) zu Lasten der Versicherten gehen. 6 Begleitpersonen bei Vorsorge und Rehabilitationsleistungen Insbesondere bei jüngeren Kindern kann die Begleitung eines Elternteils in der Maß- nahme sinnvoll und notwendig sein. Wer übernimmt in diesen Fällen die Kosten für den Aufent- halt der Begleitperson? In welchem Umfang? GRUNDSATZ Der Träger, der die Hauptleistung erbringt, ist auch für die Übernahme der Kosten einer notwen- digen Begleitperson zuständig. Durch die Gesellschaft der Kinderkrankenhäuser (GkinD) wurden Kriterien zur Notwendigkeit der Mitaufnahme von Begleitpersonen bei stationärer Krankenhausbehandlung erarbeitet. Die Anwendung dieser Kriterien kann entsprechend auf Leistungsfälle zur Vorsorge und Rehabilita- tion erfolgen. Die medizinische Notwendigkeit zur Mitaufnahme einer Begleitperson besteht bei nachfolgend genannten, kindlichen Patienten grundsätzlich immer und bedarf keiner weiteren ärztlichen Begründung.    und Säuglinge    Neugeborene Kinder im Vorschulalter    Schulkinder bis zum 9. Geburtstag (In der ab 02.07.2018 geltenden Begutachtungsanlei- tung VorsorgeReha des GKV-Spibu wird die Notwendigkeit einer Begleitperson für Kin- der bis zur Vollendung des 12.Lebenjahres bestätigt). Die Notwendigkeit kann aber auch in weiteren, hier nicht aufgeführten Fällen erforderlich sein. Bitte prüfen Sie den konkreten Einzelfall ggf. unter Mithilfe des MD. Hinsichtlich des Leistungsumfangs werden alle Kosten berücksichtigt, die direkt mit dem Aufent- halt des Kindes im Zusammenhang stehen, also zum Beispiel Fahr-/Reisekosten, Kosten der Unterbringung, Entgeltfortzahlung etc. 7 Deutsche Rentenversicherung (DRV) Neben der GKV ist die Deutsche Rentenversicherung der große Träger von Leistungen zur me- dizinischen Rehabilitation/Leistungen zur Teilhabe. Die DRV ist immer dann zuständig, wenn die Behinderung/Krankheit die weitere Ausübung der Erwerbsfähigkeit erheblich beeinflusst o- der gefährdet und die Gefahr des Ausscheidens aus dem Erwerbsleben besteht. Stand: 07.08.2020                              Inhaltsverzeichnis                 Seite 21 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal 7.1 Zielsetzung der Rehabilitation (§ 9 SGB VI) Die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung (DRV) erbringen Leistungen zur Teilhabe (me- dizinische und berufliche Rehabilitationsleistungen),     um eine Minderung einer erheblich gefährdeten Erwerbsfähigkeit abzuwenden,     eine wesentliche Besserung oder Wiederherstellung der geminderten Erwerbsfähigkeit zu erreichen oder     den Eintritt einer teilweisen oder vollen Erwerbsminderung abzuwenden. Hauptziel ist, das vorzeitige Ausscheiden aus dem Erwerbs- bzw. Berufsleben zu verhin- dern und/oder eine dauerhafte Wiedereingliederung in das Erwerbsleben zu erreichen. 7.2 Persönliche Voraussetzungen (§ 10 SGB VI) Wesentliche Voraussetzung für Leistungen zur Teilhabe zu Lasten der DRV ist, dass die Er- werbsfähigkeit krankheits- oder behinderungsbedingt erheblich gefährdet oder bereits ge- mindert ist und der Versicherte diese Leistung beantragt (und seine Zustimmung und Mitwir- kung erklärt). Versicherte erhalten die Leistungen,     bei denen voraussichtlich (mit überwiegender Wahrscheinlichkeit) bei erheblicher Ge- fährdung der Erwerbsfähigkeit eine Minderung der Erwerbsfähigkeit durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben abgewendet werden kann,     bei geminderter Erwerbsfähigkeit, wenn diese durch Leistungen zur medizinischen Re- habilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben wesentlich gebessert oder wiederherge- stellt oder hierdurch deren wesentliche Verschlechterung abgewendet werden kann (z. B. wenn ein Pflegezustand droht), bei teilweiser Erwerbsminderung, wenn ohne Aussicht auf eine wesentliche Besserung der Er- werbsfähigkeit der Arbeitsplatz durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten werden kann. 7.3 Versicherungsrechtliche Voraussetzungen (§ 11 SGB VI) Für die Leistungen zur Teilhabe haben Versicherte die Voraussetzungen erfüllt, die     die Wartezeit (Versicherungszeit) von 15 Jahren erfüllt haben oder     eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit beziehen (ein Anspruch hiernach wird sich im Regelfall nur durchsetzen lassen, wenn es sich um eine befristete Rente handelt oder diese Befristung demnächst endet). Für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten alternativ abgeschwächte versiche- rungsrechtliche Voraussetzungen:     In den letzten 2 Jahren 6 Kalendermonate ("6 aus 24") mit Pflichtbeiträgen für eine versi- cherte Beschäftigung oder Tätigkeit entrichtet wurden (nicht nur geringfügige Beschäfti- gung, selbständige Tätigkeit, Arbeitslosigkeit).     Innerhalb von 2 Jahren nach Beendigung einer Schul- oder Berufsausbildung (auch Ab- bruch) eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit aufgenommen und bis zum Antrag ausgeübt wurde oder nach einer solchen Beschäftigung oder Tätigkeit bis zur Antrag- stellung Arbeitsunfähigkeit oder Arbeitslosigkeit bestand. Stand: 07.08.2020                                Inhaltsverzeichnis                 Seite 22 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal -  Der Versicherte (nach ärztlicher Feststellung) vermindert erwerbsfähig ist und die allge- meine Wartezeit von 5 Jahren erfüllt hat. 7.3.1 Begriffserläuterung Wartezeit = Mindestversicherungszeit Hierzu gehören: Beschäftigungszeiten oder der Bezug von Entgeltersatzleistungen, Ersatzzei- ten wie politische Haft, Zeiten aus dem Versorgungsausgleich bei Scheidung, Beiträge aus ge- ringfügiger Beschäftigung, Zeiten der Arbeitslosigkeit mit Leistungsbezug, Kindererziehungszei- ten und freiwillige Beitragszeiten, ALG-II-Bezugszeiten (bis 31.12.2010). Pflichtbeiträge Die geforderten 6 Pflichtbeiträge müssen nicht zusammenhängend verlaufen. Hierzu gehören zum Beispiel Zeiten für die Erziehung eines Kindes (Kindererziehungszeiten) in dessen ersten 3 Lebensjahren, Beiträge die im Rahmen einer Nachversicherung nachgezahlt wurden, ordnungs- gemäß gemeldete Beschäftigungszeiten, Wehrdienstzeiten etc. Sofern nur ein einziger Tag mit Pflichtbeiträgen im Monat belegt ist, gilt dieser Monat als voller Kalendermonat im vorgenannten Sinn. Nach Beendigung einer Ausbildung Als Beendigung zählt auch der Abbruch der Schul- oder Berufsausbildung. Auch kommt es nicht darauf an, ob durchgehend die gleiche Beschäftigung oder Tätigkeit ausgeübt wurde. Es darf allerdings keine, einen vollen Kalendermonat andauernde Unterbrechung vorliegen, es sei denn, es handelt sich um Zeiten der Arbeitsunfähigkeit oder Arbeitslosigkeit. Somit haben auch Jugendliche mit sehr geringer Beitragsleistung (< 6 Monate) einen Anspruch auf medizinische Rehabilitationsleistungen. ...vermindert erwerbsfähig ist Die hier genannte Voraussetzung deckt sich mit der Formulierung aus § 10 SGB VI. Die erhebli- che, länger andauernde Einschränkung sollte vorliegen oder in absehbarer Zeit zu erwarten sein. Unter absehbarer Zeit ist ein Zeitraum von bis zu 3 Jahren zu verstehen. Teilweise Erwerbsminderung… ...beschreibt ein eingeschränktes Leistungsvermögen von 3 bis unter 6 Stunden täglich, gemes- sen an den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes. Es ist im Einzelfall festzu- stellen, wie viele Stunden täglich der Versicherte auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt unter den dort üblichen Bedingungen erwerbstätig sein kann. Es besteht für einen Versicherten mit einem Leistungsvermögen zwischen drei bis unter sechs Stunden täglich auch dann ein Anspruch auf Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung, wenn er tatsächlich mindestens sechs Stunden täglich (auf Kosten seiner Gesundheit) arbeitet. Stand: 07.08.2020                             Inhaltsverzeichnis                   Seite 23 von 24