32 −  Ist die Krankheit Folge eines sonstigen Unfalles (z.B. Verkehrsunfall)? −  Liegen medizinische Merkmale für die Annahme eines sogenannten missglückten Ar- beitsversuches vor? −  Steht die Krankheit im Zusammenhang mit einem Behandlungsfehler? 3.4.3    Sonstige personenbezogene Beratungen und Begutachtungen Sonstige personenbezogene Beratungs- und Begutachtungsanlasse können z.B. sein: −  ob medizinische Bedenken gegen die Verlegung des Aufenthaltsortes wahrend der Ar- beitsunfähigkeit bestehen (§ 16 Abs. 4 SGB V), −  Inanspruchnahme von Außenseitermethoden, −  ob eine körperliche, geistige oder seelische Behinderung bei Kindern vorliegt (§ 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V), −  ärztliche Bescheinigungen über den voraussichtlichen Entbindungstermin, −  ob die Grunde des Versicherten gerechtfertigt sind, Behandlungs- und Untersuchungs- maf3nahmen abzulehnen (§ 65 Abs. 2 Nm. 1 bis 3 SGB I), −  Beratung der Krankenkasse und Stellungnahme zu medizinischen Fragen in Streitver- fahren (Vorverfahren, Sozialgerichtsverfahren), −  medizinische Beratung der Versicherten vor erheblichen Eingriffen oder bei unklaren Behandlungsverläufen. −  Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern (§ 66 SGB V)

33 4        Auswahlverfahren zur Beratung und Begutachtung im MDK 4.1      Vorauswahl durch die Krankenkasse Die Krankenkasse wählt die für eine sozialmedizinische Beratung oder Begutachtung in Be- tracht kommenden Fälle unter Berücksichtigung des Abschnitts 3 dieser Richtlinien aus: Die Verhältnisse des einzelnen Falles sind dabei maßgebend. Weder der Status des Versicher- ten noch die Art seiner finanziellen Absicherung (Bezug von Arbeitsentgelt oder Arbeitsein- kommen, Entgeltfortzahlung im Krankheitsfalle, Bezug von Krankengeld) dürfen die Auswahl beeinflussen. Bei dieser Vorauswahl wirkt der MDK im allgemeinen nicht mit. Die sachgerechte Vorauswahl der für eine Beratung oder Begutachtung geeigneten Fälle setzt sozialmedizinische Grundkenntnisse und Berufserfahrung bei dem zuständigen Mitar- beiter der Krankenkasse voraus. Nur vor diesem Hintergrund ist eine zutreffende Beurteilung des Einzelfalles möglich. Nur wenn das erforderliche Wissen vorhanden ist, kann der Mitar- beiter erkennen, ob Fragen bestehen, die einer sozialmedizinischen Klärung bedürfen. Wegen des Erfordernisses von Kenntnissen und Erfahrungen empfiehlt sich, bestimmte Mit- arbeiter mit der Auswahl zu betrauen. Die Wahrnehmung der Aufgabe durch bestimmte Mit- arbeiter erleichtert die Beziehungen zwischen Krankenkassen und MDK. Eine qualifizierte Auswahl trägt ferner zu einer vollen Ausschöpfung der Kapazitäten bei und vermindert die Gefahr von Fehleinladungen. In jeder Dienststelle des MDK steht ebenfalls ein Ansprechpartner zur Verfugung. Bevor die Krankenkasse eine Stellungnahme des MDK einholt, hat sie eine Prüfung der ver- sicherungsrechtlichen Voraussetzungen der Verordnung vorzunehmen. Sie hat sich auch davon zu überzeugen, dass die Angaben in der ärztlichen Verordnung vollständig und plau- sibel sind, und eventuell fehlende Angaben, Unklarheiten oder Unstimmigkeiten mit dem be- handelnden Arzt oder sonstigen Leistungserbringern zu ergänzen oder zu klären. Weder der MDK noch der Versicherte sollen um Vervollständigung von Unterlagen bemüht werden, die sich die Krankenkasse durch geringeren Aufwand selbst beschaffen kann. Für den Versicherten bestehen insofern keine Mitwirkungspflichten. 4.2      Sozialmedizinische Vorberatung Die Krankenkasse legt die vorausgewählten Fälle dem MDK zur sozialmedizinischen Vorbe- ratung vor. In begründeten Eilfällen ist in Absprache mit dem MDK die direkte Einladung des Versicherten zur Beratung oder Begutachtung möglich. Die sozialmedizinische Vorberatung dient der Auswahl geeigneter Falle, die eine eingehende Beratung oder Begutachtung durch den MDK erfordern. Je nach Fallgestaltung, Dringlichkeit und organisatorischen Möglichkeiten kann die sozial- medizinische Vorberatung −    durch persönlichen Kontakt in der Krankenkasse oder im MDK,

34 −    schriftlich unter Beifügung beurteilungsfähiger Unterlagen, −    telefonisch unter Darlegung des Begutachtungsanlasses und der sozialmedizinischen Relevanz erfolgen. Im Rahmen der sozialmedizinischen Vorberatung berät der MDK die Krankenkasse -   bei der Auswahl geeigneter Beratungs- und Begutachtungsfälle, -   bei der Konkretisierung des Auftrages, -   bei der Auswahl der erforderlichen Unterlagen für die Beratung oder Begutachtung. Insbesondere kommen folgende Unterlagen in Betracht: -   die Verordnung der Leistung oder die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, -   Angaben über die frühere Versorgung mit gleichartigen Leistungen oder Leistungen mit gleicher medizinischer Wirkung, -   Angaben über den Krankheitsverlauf, insbesondere über medizinische Leistungen im Behandlungsverlauf, -   Angaben über Vorerkrankungen, -   Krankenhausentlassungsberichte, Kurentlassungsberichte, -   Angaben über die Art der Beschäftigung, -   Angaben über Besonderheiten aus dem sozialen Umfeld. Bei begründeten Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit sind dem MDK die Umstände und Tatsa- chen zu benennen, die zu den Zweifeln führten. Bei der sozialmedizinischen Vorberatung legt der beratende Arzt fest, -   ob eine allgemeine oder eine gebietsspezifische sozialmedizinische Beratung oder Be- gutachtung erfolgen soll, -   an welche Dienststelle oder an weichen externen Gutachter der Beratungs- oder Begut- achtungsauftrag erteilt wird, -   ob die Beratung oder Untersuchung des Versicherten in der Dienststelle oder in häusli- cher Umgebung erfolgen soll, -   ob eine gutachterliche Stellungnahme nach Aktenlage ausreichend ist, Die sozialmedizinische Vorberatung führt - unabhängig vom Wohnort des Versicherten - die für die Krankenkasse örtlich zuständige Dienststelle des MDK durch. 4.3       Folgerungen für den Beratungs- und Begutachtungsauftrag Im Rahmen der sozialmedizinischen Vorberatung legt die Krankenkasse im Benehmen mit dem MDK den konkreten Beratungs- oder Begutachtungsauftrag fest. Er kann entweder -   eine Beratung oder Begutachtung nach Aktenlage oder -   eine Einladung des Versicherten zur sozialmedizinischen Beratung oder Begutachtung zur Folge haben. Die Krankenkassen sind verpflichtet, dem MDK die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Unterlagen, die der Versicherte über seine Mitwirkungspflicht nach den §§ 60 und 65 SGB I hinaus der Krankenkasse freiwillig selbst überlassen hat, dürfen an den MDK nur weitergegeben wer- den, soweit der Versicherte eingewilligt hat. Für die Einwilligung gilt § 67 Satz 2 SGB X.

35 Für die Beratung oder Begutachtung wird ein Auftrag von der Krankenkasse auf den entspre- chenden Vordrucken erteilt, der nach dem Ergebnis der sozialmedizinischen Vorberatung -    auf eine allgemeine oder gebietsspezifische sozialmedizinische Begutachtung verweist, -    ergänzende Angaben zum Beratungs- oder Begutachtungsanlass sowie -    den konkreten Auftrag enthält und dem die angeforderten Unterlagen beigefügt sind. Sofern eine Einladung des Versicherten zur sozialmedizinischen Beratung oder Begutach- tung notwendig ist, wird der Termin für die Beratung oder Begutachtung im Rahmen der so- zialmedizinischen Vorberatung festgelegt. Die Einladung zur Untersuchung nimmt, je nach örtlicher Absprache die Krankenkasse oder der MDK vor. Das frei gestaltbare Einladungs- schreiben an den Versicherten hat folgende Angaben zu enthalten: -    Tag, Uhrzeit und Ort der Beratung oder Begutachtung, -    Hinweis auf die Möglichkeit der Entschuldigung durch den behandelnden Arzt, -    Hinweise auf die Mitwirkungspflichten und die Folgen einer Nichtbeachtung des Termins, -    Hinweis auf das Widerspruchsrecht nach § 277 Abs. 1 Satz 2 SGB V sowie ggf. -    Verpflichtung, sich vor der Begutachtung dem behandelnden Arzt vorzustellen, -    Hinweis, dass Befunde (z.B. Labor- oder Röntgenbefunde), Arzneimittel, die derzeit ein- genommen werden, oder welche Hilfsmittel mitzubringen sind. Die Krankenkasse übermittelt dem MDK zeitgleich mit der Einladung die Informationen und Fragestellungen mit dem Vordrucksatz. Kann ein Termin nicht wahrgenommen werden oder entfällt ein Termin, hat die Kranken- kasse den MDK davon zu unterrichten. Bei kurzfristigen Wieder- bzw. Umbestellungen ist anzumerken, ob die Einladung durch die Krankenkasse zu veranlassen ist oder schon vom MDK vorgenommen wurde.

36 5         Beratung oder Begutachtung durch den MDK 5.1       Gutachter des MDK Die Beratung oder Begutachtung der Versicherten wird von Ärzten im MDK oder von exter- nen medizinischen Gutachtern durchgeführt. Neben Ärzten aller Gebietsbezeichnungen und Zahnärzten können auch Angehörige nichtärztlicher Gesundheitsberufe in Betracht kommen. Der MDK kann unter Berücksichtigung der sozialmedizinischen Relevanz des Gutachte- nauftrags externe Gutachter beauftragen; der MDK bleibt dabei gegenüber dem Auftragge- ber für die Ergebnisse und die Qualität des Gutachtens verantwortlich. 5.1.1     Beauftragung externer Gutachter Der MDK hat sich davon zu überzeugen, dass beauftragte externe Gutachter die für die Er- stellung gutachtlicher Stellungnahmen erforderliche sozialmedizinische Kompetenz besitzen. Der MDK hat dafür Sorge zu tragen, dass der beauftragte externe Gutachter die entspre- chenden Richtlinien und Empfehlungen für die Einheitlichkeit und Qualität der Begutachtung kennt und in seinen gutachtlichen Stellungnahmen beachtet. Der externe Gutachter kann keine weiteren Gutachtenauftrage vergeben. Die Vergabe an externe Gutachter kommt vorrangig in den Fällen in Betracht, in denen eine spezielle sozialmedizinische Fachkunde nicht erforderlich ist oder für die das erforderliche medizinische Fachwissen im MDK nicht verfügbar ist. Die Empfehlungen zur Beauftragung externe Gutachter gemäß § 282 Satz 4 SGB V sind zu beachten. 5.1.2     Konsiliarbegutachtung Der MDK kann zur Ergänzung und Unterstützung seiner Feststellungen, -   Gutachter im eigenen MDK -   Gutachter in einem anderen MDK -   externe Gutachter oder -   Angehörige anderer Gesundheitsberufe konsiliarisch hinzuziehen. Eine konsiliarische Hinzuziehung kommt insbesondere in Betracht, wenn -   nach Art und Schwere der Erkrankung sowie dem Behandlungsverlauf die medizinische Abklärung durch Ärzte mehrerer Gebiete erforderlich ist, -   die Überprüfung der medizinischen Voraussetzungen der Versorgung den Einsatz be- sonderer medizinisch-technischer Verfahren oder -   die Überprüfung der sozialen Voraussetzungen der Versorgung aufwendige Ermittlungen erfordern.

37 Die Verarbeitung der Konsiliargutachten obliegt dem mit der gutachtlichen Stellungnahme beauftragten Gutachter des MDK. Die Stellungnahme der Konsiliargutachter und die wesent- lichen Befunde, auf die die Stellungnahme gestutzt ist, sollen im Gutachten angeführt wer- den. Konsiliarisch hinzugezogene Gutachter können keine Gutachtenaufträge vergeben. 5.1.3     Differenzen zwischen behandelndem Arzt und MDK (Zweitgutach- ten) Grundsätzlich ist die gutachtliche Stellungnahme des MDK für den behandelnden Arzt ver- bindlich. Bestehen zwischen dem behandelnden Arzt und dem MDK über das Vorliegen der medizinischen Voraussetzungen der Leistung, insbesondere über das Vorliegen der Arbeits- unfähigkeit, Meinungsverschiedenheiten, soll der behandelnde Arzt unter Darlegung seiner Gründe die Krankenkasse unterrichten, die das Weitere veranlasst. Der behandelnde Arzt kann ein Zweitgutachten beantragen. Ist die Leistung durch einen Arzt mit einer Gebietsbe- zeichnung in seinem Fachgebiet verordnet oder die Arbeitsunfähigkeit von einem solchen Arzt festgestellt worden, soll für das Zweitgutachten ein Arzt desselben Gebiets tätig werden. 5.1.4     Differenzen zwischen Krankenkasse und MDK Bestehen zwischen der Krankenkasse und dem MDK unterschiedliche Auffassungen über Qualität oder Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme, so gibt die Krankenkasse das Gut- achten unter Darlegung der Gründe an den ärztlichen Leiter des MDK, der die Stellung- nahme abgegeben hat oder an dessen Beauftragten. Der MDK prüft die Einwände und gibt, ggf. nach weiterer Begutachtung, eine erneute Stellungnahme ab. 5.2       Allgemeine sozialmedizinische Beratung oder Begutachtung Die allgemeine sozialmedizinische Beratung oder Begutachtung der Versicherten erfolgt durch Ärzte, die über mehrjährige Berufserfahrung in der ambulanten Primärversorgung oder aus entsprechender klinischer Tätigkeit verfügen. Anregungen oder Vorschläge für den behandelnden Arzt oder sonstigen Leistungserbringer und für die Krankenkasse sind in der gutachtlichen Stellungnahme zu benennen. Sind die dem Gutachter vorgelegten Angaben des behandelnden Arztes oder der Krankenkasse für die Erfüllung seiner Aufgaben unzureichend oder sind weitere Fragen zu klären, hat er ent- sprechende Hinweise zu geben. In der gutachtlichen Stellungnahme ist zu vermerken, ob und ggf. in weicher Form der Versi- cherte über das Ergebnis der Untersuchung unterrichtet wurde. Das Muster für das Gutachten ist als Anlage beigefügt.

38 5.3      Gebietsspezifische sozialmedizinische Beratung oder Begut- achtung Die gebietsspezifische sozialmedizinische Beratung oder Begutachtung der Versicherten wird von Gebietsärzten in ihren jeweiligen Fachgebieten durchgeführt. Vorwiegend handelt es sich um Ärzte der Gebiete -   Innere Medizin, -   Orthopädie, -   Chirurgie, -   Neurologie/Psychiatrie, -   HNO-Heilkunde. Die Gebietsärzte unterstützen auch in geeigneter Weise die sozialmedizinische Vorberatung und ergänzen in geeigneten Fällen die allgemeine sozialmedizinische Beratung oder Begut- achtung. Im übrigen gilt Abschnitt 5.2 entsprechend. 5.4      Grundsatzberatung Bei Grundsatz- und Vertragsfragen ist grundsätzlich die gestufte Zuständigkeit der verschie- denen regionalen Ebenen zu unterscheiden. Soweit Grundsatz- und Vertragsfragen von den Krankenkassen und ihren Verbänden gemeinsam und einheitlich zu regeln sind, erfolgt die Zusammenarbeit mit dem MDK im allgemeinen über den jeweils federführenden Verband. Ansprechpartner der Krankenkassen auf örtlicher Ebene ist die regional für die sozialmedizi- nische Vorberatung zuständige Dienststelle des MDK. Ansprechpartner der Landesverbände der Krankenkassen und Verbände der Ersatzkassen auf Landesebene ist der MDK des je- weiligen Landes. Ansprechpartner der Spitzenverbände der Krankenkassen in Grundsatz- und Vertragsfragen ist die Arbeitsgemeinschaft Medizinischer Dienst der Spitzenverbande der Krankenkassen (MDS). Bei Fragen von grundsätzlicher Bedeutung und Beratungsbedarf in Grundsatz- und Vertrags- fragen auf örtlicher Ebene entscheidet der beratende Arzt im Rahmen der sozialmedizini- schen Vorberatung, ob und welche Schwerpunktgutachter oder Gutachter der gebietsspezifi- schen sozialmedizinischen Beratung und Begutachtung einzuschalten sind oder ob der Fall zur Koordinierung des weiteren Verfahrens an die Leitung des MDK abzugeben ist. Der MDK kann Schwerpunktgutachterstellen einrichten, die die Beratung der Krankenkassen der Region in bestimmten Grundsatz- und Vertragsfragen übernehmen. Eine solche aufga- benbezogene Spezialisierung könnte z.B. auf dem Gebiet der stationären Versorgung für die Unterstützung in Budgetverhandlungen, bei Bedarfsplanung und Großgeräteplanung oder auf dem Gebiet der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Kassenärzten, Zahnärzten oder der Kran- kenhäuser in Betracht kommen. In diesem Fall benennt der MDK den Verbänden die jeweils zuständigen Dienststellen oder Gutachter. In den auf Landesebene zu bearbeitenden Fällen beauftragt der MDK geeignete Gutachter oder führt den medizinischen Sachverstand in Teams zur Bearbeitung eines bestimmten Auftrags zusammen.

39 Der MDS koordiniert die Beantwortung der Beratungsanfragen der Spitzenverbände der Krankenkassen, indem er in Abstimmung mit den MDK medizinischen Sachverstand aus den Regionen zusammengeführt, den Einsatz im Hinblick auf den Beratungsbedarf leitet und die Arbeit der Gutachter informatorisch und organisatorisch unterstützt. Er informiert die Spit- zenverbände laufend über aktuelle Beratungsanfragen und den Stand der Erledigung. 5.5     Beratung auf Wunsch des Versicherten Auf Wunsch des Versicherten vermittelt die Krankenkasse ein Beratungsgespräch beim MDK. Die Krankenkasse sollte diese Möglichkeit nutzen und dem Versicherten ein solches Beratungsgespräch insbesondere dann anbieten, wenn er -  Fragen zur Qualität seiner medizinischen Versorgung äußert, -  Beratungsbedarf vor schwierigen Eingriffen oder zum Therapiekonzept/-verlauf besteht.

40 6         Mitteilungspflichten (§ 277 Abs. 1 SGB V) 6.1       Mitteilung des MDK an Ärzte und sonstige Leistungserbrin- ger Der MDK hat dem behandelnden Arzt und sonstigen Leistungserbringern, über deren Leis- tungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat, das Ergebnis und die erfor- derlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Der Versicherte kann der Mitteilung über den Befund an die Leistungserbringer widersprechen; hierauf ist in der Einladung zur sozial- medizinischen Begutachtung hinzuweisen. 6.2       Mitteilung des MDK an die Krankenkasse Dem MDK hat der Krankenkasse das Ergebnis der Beratung oder Begutachtung und die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. 6.3       Mitteilung des MDK an den Versicherten Der Versicherte hat gegenüber dem MDK ein Recht auf Akteneinsicht; für das Aktenein- sichtsrecht gilt § 25 SGB X entsprechend. Der MDK hat dem Versicherten das Ergebnis ei- ner Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit mitzuteilen.

41 7         Geschäftsübersichten und Statistiken (§ 281 Abs. 2 SGB V i.V.m. § 79 Abs. 1 und 2 SGB IV) Der MDK hat Übersichten über seine Geschäfts- und Rechnungsergebnisse sowie sonstiges statistisches Material aus seinem Geschäftsbereich zu erstellen. Für die Zusammenführung, Aufbereitung und Weiterleitung des statistischen Materials ist die Arbeitsgemeinschaft Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen zustän- dig.