- Vertraulich -                                      52 Aktenzeichen: Z30/SeV/288.3/1735/G14                                      Formblatt 3 Infrastrukturabgabeerhebungssystem Finales Angebot Unterauftragnehmer) wird vorgelegt (sofern zutreffend). Unterauftragnehmer 5         Name, Anschrift: Sitz/Ort der Hauptniederlassung und - sofern einschlägig - Angaben zur Handelsregistereintragung (Registerge- richt, Abteilung, Nummer) 1. Angaben zum vorgesehenen  von zu übernehmenden Leistungen, Unterauftragnehmervertrag: von der vorgesehenen Vertragslaufzeit des voraussichtlichen einmaligen oder jährlichen Auf- tragswerts einmalig: jährlich: 2. Vorgelegte Unterlagen:    Erklärung(en) über das Nichtvorliegen von Ausschluss- gründen beim vorgesehenen Unterauftragnehmer des Be- treibers: Formblatt 4 wird vorgelegt Die Erklärung zum Nichtvorliegen von Ausschluss- gründen wurde bereits mit dem Teilnahmeantrag (Form- blatt 11) oder mit dem Erstangebot (Formblatt 4) durch das Unternehmen abgegeben. Weitere Erklärungen: Formblatt 5a der Bewerbungsbedingungen Finale Angebote (Verpflichtungserklärung des Unterauftrag- nehmers) wird vorgelegt. Formblatt 5b der Bewerbungsbedingungen Finale Angebote (Verpflichtungserklärung Mehrfachbeteiligung Seite 6 von 7

- Vertraulich -                                       53 Aktenzeichen: Z30/SeV/288.3/1735/G14                                           Formblatt 3 Infrastrukturabgabeerhebungssystem Finales Angebot Unterauftragnehmer) wird vorgelegt (sofern zutreffend). (die Auflistung ist bei Bedarf vom Bieter fortzuführen) Seite 7 von 7

R Bundesministerium HA

für Verkehr und
Az: Z30/SeV/288.3/1735/G14 BR BMG
Infrastrukturabgabeerhebungssystem
Finalangebotsphase

Formblatt 4

Erklärung über das
Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
bei Unterauftragnehmern

des Betreibers / bei der Projektgesellschaft

55

Aktenzeichen: Z30/SeV/288.3/1735/G14
Infrastrukturabgabeerhebungssystem

Finale Angebote

96

Formblatt 4

 

 

Angaben gemäß $ 19 Abs. 4 Mindestlohngesetz

Auskunft aus dem
Gewerbezentralregister.

Die Auskunft beim Bundesamt für
Justiz wird durch die Vergabestelle
eingeholt.

Berlin

 

Registergericht /
Genehmigungsbehörde

Amtsgericht
Charlottenburg

Sitz des Unternehmens

Rechtsform des Unternehmens

GmbH

 

Nummer der Eintragung in einem
öffentlichen Register oder Geschäfts-
nummer der Genehmigungsbehörde

HRB 195674 B

 

 

ID | Ich bin/wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.

 

 

Berlin, 17.10.2018
Ort, Datum

 

   

Friedrichstraße 88

Stempel

autoTicket GmbH

Eigenhändig Unterschriftfen) Name(n) des/f Unterzeichnenden

 
   
  

  

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Bundesministerium
FR für Verkehr und 57
digitale Infrastruktur

Az: Z30/SeV/288.3/1735/G14
Infrastrukturabgabeerhebungssystem
Finalangebotsphase

Formblatt 4

Erklärung über das
Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
bei Unterauftragnehmern

des Betreibers / bei der Projektgesellschaft

98

Aktenzeichen: Z30/SeV/288.3/1735/G14 Formblatt 4
Infrastrukturabgabeerhebungssystem
Finale Angebote

Erklärung über das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
gemäß 8 42 Abs. 1 VgV i.V.m. 88 123-125 GWB

Genaue Bezeichnung des Bieters/der Bietergemeinschaft:
Genaue — des erklärenden Unternehmens:

Ich/Wir mache(n) folgende Angaben:
(zutreffendes bitte ankreuzen, bzw. ausfüllen)
Eigenerklärung zur Prüfung gemäß & 42 Abs. 1 Vergabeverordnung (VgV)

Ich erkläre/wir erklären,
A.
1. dass ich/wir nicht wegen illegaler Beschäftigung von Arbeitskräften im Sinne von
a) 8 404 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch,
b) $ 15, 15a, 16 Abs. 1 Nr. 1, 1b und 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes,
c) $ | des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung

in den vergangenen beiden Jahren mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer
Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als EUR 2.500 belegt worden
bin/sind,

2. dass ich/wir die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistung
erfülle(n)

3. und dass die Voraussetzungen zum Ausschluss von der Vergabe öffentlicher Aufträge nach $ 19
Abs. 2 i.V.m. $ 21 des Gesetzes zur Regelung eines allgemeinen Mindestlohns (Mindestlohngesetz -
MiLoG) nicht vorliegen.

B. [X dass keine zwingenden Ausschlussgründe nach $ 123 GWB vorliegen.
[_] dass folgende zwingende Ausschlussgründe nach $ 123 GWB vorliegen:

(nachfolgend sind Angaben zwingend erforderlich, welche Ausschlussgründe erfüllt sind, mit Angaben, welche Maßnahmen zur
Selbstreinigung gemäß $ 125 GWB unternommen wurden)

C. RX dass keine fakultativen Ausschlussgründe nach $ 124 GWB vorliegen.

[U] dass folgende fakultative Ausschlussgründe nach $ 124 GWB vorliegen:

(nachfolgend sind Angaben zwingend erforderlich, welche Ausschlussgründe erfüllt sind, mit Angaben welche Maßnahmen zur
Selbstreinigung gemäß $ 125 GWB unternommen wurden)

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9

Aktenzeichen: Z30/SeV/288.3/1735/G14 Formblatt 4
Infrastrukturabgabeerhebungssystem
Finale Angebote

 

Angaben gemäß $ 19 Abs. 4 Mindestlohngesetz

Auskunft aus dem Registergericht / Nummer der Eintragung in einem
Gewerbezentralregister. Genehmigungsbehörde öffentlichen Register oder Geschäfts-
nummer der Genehmigungsbehörde

Die Auskunft beim Bundesamt für
Justiz wird durch die Vergabestelle
eingeholt. Sitz des Unternehmens

 

Rechtsform des Unternehmens

 

Ich bin/wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.

 

 

    
  

Wien, 14.8.2018

     

Eigenhänd Stempel

  

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un

RR Bundesministerium 60
\ für Verkehr und
digitale Infrastruktur

Az: Z30/SeV/288.3/1735/G14
Infrastrukturabgabeerhebungssystem
Finalangebotsphase

Formblatt 4

Erklärung über das
Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
bei Unterauftragnehmern

des Betreibers / bei der Projektgesellschaft

61

Aktenzeichen: Z30/SeV/288.3/1735/G14 Formblatt 4
Infrastrukturabgabeerhebungssystem
Finale Angebote

Erklärung über das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
gemäß $ 42 Abs. 1 VgV i.V.m. 88 123-125 GWB

Genaue Bezeichnung des Bieters/der Bietergemeinschaft:
Genaue Z— des erklärenden Unternehmens:

Ich/Wir mache(n) folgende Angaben:
(zutreffendes bitte ankreuzen, bzw. ausfüllen)
Eigenerklärung zur Prüfung gemäß $ 42 Abs. 1 Vergabeverordnung (VgV)

Ich erkläre/wir erklären,
A.
l. dass ich/wir nicht wegen illegaler Beschäftigung von Arbeitskräften im Sinne von
a) $ 404 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch,
b) $ 15, 15a, 16 Abs. I Nr. I, Ib und 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes,
c) $ I des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung

in den vergangenen beiden Jahren mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer
Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als EUR 2.500 belegt worden
bin/sind,

2. dass ich/wir die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistung
erfülle(n)

3. und dass die Voraussetzungen zum Ausschluss von der Vergabe öffentlicher Aufträge nach $ 19
Abs. 2 i.V.m. $ 21 des Gesetzes zur Regelung eines allgemeinen Mindestlohns (Mindestlohngesetz -
MiLoG) nicht vorliegen.

B. dass keine zwingenden Ausschlussgründe nach $ 123 GWB vorliegen.
[_] dass folgende zwingende Ausschlussgründe nach $ 123 GWB vorliegen:

(nachfolgend sind Angaben zwingend erforderlich, welche Ausschlussgründe erfüllt sind, mit Angaben, welche Maßnahmen zur
Selbstreinigung gemäß $ 125 GWB unternommen wurden)

C. [X dass keine fakultativen Ausschlussgründe nach $ 124 GWB vorliegen.
U] dass folgende fakultative Ausschlussgründe nach $ 124 GWB vorliegen:

(nachfolgend sind Angaben zwingend erforderlich, welche Ausschlussgründe erfüllt sind, mit Angaben welche Maßnahmen zur
Selbstreinigung gemäß $ 125 GWB unternommen wurden)

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