nisse im Zielland ergeben (inlandsbezogene Vollstreckungshindernisse, z.B. Suizidgefahr) 31 fallen in die Zuständigkeit der Ausländerbehörden. Ergibt sich aus der Prüfung dieses Punktes, dass ein zielstaatsbezogenes Abschiebungs- hindernis nicht vorliegt, kann die Bescheidbegründung auf die Darstellung beschränkt werden, warum ein nicht in die Zuständigkeit des Bundesamts fallendes inlandsbezogenes Vollstreckungshindernis vorliegt. 2.4 Beachtliche Wahrscheinlichkeit des Gefahreneintritts Die Gefahr einer Gesundheitsverschlechterung ist nur schutzbegründend, wenn ihr Ein- tritt beachtlich, d. h. überwiegend wahrscheinlich ist. Dabei ist eine einzelfallbezogene Betrachtung vorzunehmen, die sowohl das mit der Rückkehr verbundene Risiko als auch den Rang des gefährdeten Rechtsguts berücksich- 32 tigt. 2.5 Landesweites Drohen der Gefahr Die Verschlechterung muss unausweichlich sein, d. h. landesweit drohen. Es ist dem Betroffenen grundsätzlich zumutbar, nach Rückkehr in sein Herkunftsland sei- nen Lebensmittelpunkt an einem Ort zu begründen, an dem die Gefahr nicht droht, vgl. 33 § 60 Abs. 7 S. 4 AufenthG. Beispiele für landesweit drohende Gefahren s. Anlage 2.6 Alsbaldige Gesundheitsverschlechterung nach Rückkehr Das heißt, die wesentliche Gesundheitsverschlechterung muss innerhalb eines Zeitraums eintreten, für den der Krankheitsverlauf prognostizierbar ist (sog.“überschaubarer Zei t- 34 raum“ ). Ergibt sich aus dem Sachvortrag im Einzelfall nichts anderes, ist in der Regel von einem “überschaubaren Zeitraum“ von zwei Jahren auszugehen (zum Begriff der als- bald drohenden Gefahr siehe auch DA-Asyl „Abschiebungsverbote § 60 Abs. 5 u.7 Auf- enthG" Ziff. 1.3). 31 BVerwG, Urteil vom 21.09.1999, Az.: 9 C 8.99 32 OVG SH, Urteil vom 24.03.2005, Az.: 1 LB 45/03 33 OVG NW, Beschluss vom 16.12.2004, Az.: 13 A 4512/03.A 34 BVerwG, Urteil vom 17.10.2006, Az.: 1 C 18.05 Krankheitsbedingte Abschiebungs verbote         9/16                     Stand 02/19

3. Vermeidbarkeit des Gefahreintritts durch Behandlung im Zielstaat der Rückführung 3.1 Rechtliche Anforderung an die Behandlung im Zielstaat der Abschiebung Ein krankheitsbedingtes Abschiebungsverbot ist nicht festzustellen, wenn der Eintritt der Gefahr einer wesentlichen Gesundheitsverschlechterung durch eine Behandlung, die hier- für hinreichend effektiv ist und die im Herkunftsland für den Antragsteller zur Verfügung steht, abgewendet werden kann. Es wird nicht vorausgesetzt, dass die medizinische Versorgung im Herkunftsland bzw. im Zielstaat der Abschiebung der Versorgung in Deutschland oder der Europäischen Union gleichwertig ist. Dem Ausländer ist es insbesondere zumutbar, sich in einen bestimmten Teil des Zielstaats zu begeben, in dem für ihn eine ausreichende medizinische Versorgung gewährleistet ist. Es kommt nicht darauf an, dass alle Landesteile des Zielstaats gleicher- maßen eine ausreichende Versorgung bieten. Inländische Gesundheitsalternativen sind ggf. aufzusuchen, vgl. § 60 Abs.7 S.4 AufenthG. 3.2 Medizinische Erfordernisse zur Erfüllung des rechtlichen Maßstabes Zunächst ist mit Hilfe der vorgelegten fachärztlichen Bescheinigungen zu ermitteln, welche Behandlungsmaßnahmen mindestens erforderlich sind, um die beachtliche Wahrschei n- lichkeit einer erheblichen Verschlechterung bei Rückkehr zu verhindern. 3.3 Ermittlung der im Herkunftsland zur Verfügung stehenden Ressourcen Weiterhin ist anhand herkunftsländerspezifischer Informationen (z. B. HKL-Leitsätze, Textbausteine) oder, soweit im konkreten Einzelfall erforderlich, mit Hilfe einer Anfrage (z.B. MedCOI) zu ermitteln, welche effektiven Behandlungsmöglichkeiten für die Krankheit in der im Einzelfall konkret vorgetragenen Ausprägung zur Verfügung stehen. Hinweise zur Recherche s.Anlage. Wegen der genannten drei Prüfungspunkte ist zu festzustellen, ob für den konkreten An- tragsteller:    eine geeignete, effektive Therapie zur Verfügung steht; Beispiel einer geeigneten, effektiven Therapie s. Anlage    benötigte Medikamente zuverlässig und in geeigneter Qualität zur Verfügung ste- hen; Beispiele benötigter Medikamente s. Anlage    allgemein ausreichende Therapieplätze vorhanden sind oder im Einzelfall speziell für den Betroffenen ein Therapieplatz zur Verfügung steht. Beispiel für ausreichende Therapieplätze s. Anlage Krankheitsbedingte Abschiebungs verbote   10/16                            Stand 02/19

   die Behandlung einschließlich Anfahrt und/oder Medikamente für den Betroffenen finanzierbar ist. Beispiel für die Finanzierbarkeit s. Anlage Finanzierung der Behandlung durch Familienangehörige: Die Finanzierung der Behandlung durch Familienangehörige kann nur dann hinreichend fundiert prognostiziert werden, wenn:  die Leistungsfähigkeit der Angehörigen unter Berücksichtigung der Höhe und der Dauer der zu erbringenden Leistung feststeht.    die Leistungsbereitschaft der Angehörigen sich in der Vergangenheit bereits mani- festiert hat. Finanzierung der Behandlung durch die deutschen Sozialträger über die zuständige Ausländerbehörde: Würde eine Behandlung ausschließlich an der Finanzierbarkeit oder Verfügbarkeit von Medikamenten scheitern, ist vor der Entscheidung grundsätzlich die Möglichkeit einer Kos- tenübernahme oder Mitgabe von Medikamenten durch die deutschen Sozialträger über die zuständige Ausländerbehörde zu erfragen. Bei schweren Dauererkrankungen soll eine entsprechende Anfrage nur dann erfolgen, wenn die Kostenübernahme/ Medikamenten- mitgabe nicht nur zu einer Verschiebung des Gefahreintritts führen würde, sondern ab- sehbar ist, dass die erhebliche Gefahr einer Gesundheitsverschlechterung nach Ablauf der Finanzierungszeit bzw. Verbrauch der Medikamente nicht mehr entsprechend wahrschei n- lich sein wird. Im Hinblick auf das Erfordernis eines alsbaldigen Gefahreintritts ist für die Kostenübernahme ein Zeitraum von grundsätzlich zwei Jahren zu veranschlagen (siehe DA-Asyl „Abschiebungsverbote § 60 Abs. 5 u.7 AufenthG" Ziff. 1.3) Der Zeitraum, in dem die Finanzierung der Behandlung erforderlich ist, verkürzt sich ent- sprechend, wenn  der Gefahr bereits früher durch geeignete nationale Behandlungsmöglichkeiten im HKL wirksam entgegen getreten werden kann oder  die Behandlung/Medikamentengabe nur vorübergehend erforderlich ist. Bei Anfragen auf Kostenübernahme über die ABH ist ggf. genau zu begründen, warum im vorliegenden Fall nicht von ein kürzerer als der zweijährigen Regelzeitraum zugrunde ge- legt wird. Krankheitsbedingte Abschiebungs verbote  11/16                             Stand 02/19

4. Psychische Erkrankungen (z.B. Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)) 4.1 Sachverhaltsaufklärung Bei Geltendmachung einer PTBS ergeben sich nach dem Urteil des BVerwG vom 11.09.2007 (Az.: 10 C 8.07) „angesichts der Unschärfen des Krankheitsbildes“ folgende Mindestanforderungen an ein ärztliches Attest, die das Bundesamt zu weiterer Sachauf- klärung verpflichten:    nachvollziehbare Angaben dazu, auf welcher Grundlage der Facharzt seine Diag- nose gestellt hat.  nachvollziehbare Darlegung, wie sich die Krankheit im konkreten Fall darstellt. Neben den in § 60a Abs. 2c AufenthG aufgeführten Anforderungen an qualifizierte ärztli- ches Bescheinigungen zur Glaubhauftmachung von Erkrankungen, konkretisiert das BVerwG anhand einer Auswahl von Beispielen, welche Punkte zur Erfüllung der Mindest- anforderungen einen Beitrag leisten:  Angaben darüber, seit wann und wie häufig sich der Patient in ärztlicher Behand- lung befunden hat  Angaben darüber, ob die von ihm geschilderten Beschwerden durch die erhobenen Befunde bestätigt werden  Angaben über die Schwere der Krankheit, deren Behandlungsbedürftigkeit sowie den bisherigen Behandlungsverlauf (Medikation und Therapie)  Wird das Vorliegen einer PTBS auf traumatisierende Erlebnisse im Herkunftsland gestützt und werden Symptome erst längere Zeit nach der Ausreise aus dem Hei- matland vorgetragen, so ist in der Regel auch eine Begründung dafür erforderlich, warum die Erkrankung nicht früher geltend gemacht worden ist. Nach Auffassung des BVerwG ist eine ärztliche Äußerung hingegen nicht ausreichend, um eine Pflicht weiterer Sachaufklärung auszulösen, wenn    das Attest keine Angaben über eine eigene ärztliche Exploration und Befun- derhebung enthält    der Unterzeichner des Attestes keine nachvollziehbar begründete eigene Di- agnose stellt  sich das Attest im Wesentlichen auf die Wiedergabe der – offenbar nicht weiter überprüften – Angaben des Antragstellers beschränkt und ohne nähere Erläute- rung bescheinigt, dass die von ihm gemachten Angaben für das Vorhandensein einer PTBS sprächen. Krankheitsbedingte Abschiebungs verbote  12/16                            Stand 02/19

Sofern      die   vorgelegten        ärztlichen   Unterlagen den oben  dargelegten   Mindest- anforderungen entsprechen, aber nicht alle notwendigen Feststellungen enthalten, ist durch das Bundesamt der Sachverhalt weiter aufzuklären. Bei psychischen Erkrankungen gelten die Qualitätsstandards für psychologische Gutachten (Anlage 2). Wenn der Entscheider auf Grund der besonderen Umstände des Einzelfalles (z. B. wenn der Antragsteller die Kosten für eine hinreichende ärztliche Äußerung offensichtlich nicht aufbringen kann oder wenn an dem tatsächlichen Erleben des geschilderten traumatisie- renden Ereignisses keine begründeten Zweifel bestehen) trotz der Nichterfüllung der eben genannten Punkte der Auffassung ist, dass die Diagnose für ihn nachvollziehbar ist, dann soll er den Sachverhalt weiter aufklären. Hinweis: Wird das Vorliegen einer PTBS auf traumatisierende Erlebnisse im Herkunftsland gestützt und steht die Traumatisierung im Zusammenhang mit der vorgetragenen Verfolgung, dann ist das Vorliegen der Voraussetzungen von §§ 3 oder 4 AsylG zu prüfen. Die festgestellte Traumatisierung kann ebenso wie Folterspuren auf die Ver-folgungshandlung hindeuten. 4.2 Herbeiführung der Entscheidungsreife Auf Grund von ärztlichen "Attesten/Stellungnahmen" Atteste/Stellungnahmen sind in der Regel für das Bundesamt kostenlose Äußerungen des behandelnden Arztes und nicht die eines neutralen Dritten. Deshalb gelten die Qualitäts- standards für Gutachten (Anlage 2) nicht für diese Äußerungen. Deren Wert ist im Ver- gleich zu einem Gutachten aber trotzdem nicht zu unterschätzen. Während der Gutachter in der Regel nur einen relativ kurzen Zeitraum mit dem Probanden verbringen kann, hat sich der behandelnde Therapeut oft über einen längeren Zeitraum mit seinem Patienten befasst und kann so zu fundierten Erkenntnissen kommen. Der behandelnde Arzt ist um eine ergänzende Äußerung hinsichtlich der offenen Fragen, die ja auch im Interesse seines Patienten liegt, zu bitten. Hierbei sind an ihn die konkreten Fragen zu richten, deren Beantwortung noch erforderlich ist (zu den beispielsweise in Betracht kommenden Fragen siehe Anlage 3). Gleichzeitig ist ein Termin zu vereinbaren, bis zu dem die erbetene Äußerung erfolgen soll. 35 Auf Grund von Gutachten Konnte eine zur Herbeiführung der Entscheidungsreife ausreichende Sachverhaltsaufklä- rung durch die eben beschriebenen Maßnahmen nicht erlangt werden (z.B. weil mehrere 35 Zur Klärung der Begrifflichkeiten siehe Anlage 4 Krankheitsbedingte Abschiebungs verbote          13/16                        Stand 02/19

den Mindestanforderungen genügende Atteste mit unterschiedlicher Diagnosestellung vor- liegen), ist eine Begutachtung des Antragstellers unter Berücksichtigung folgender Maß- gaben zu veranlassen:  Als Gutachter kommen in der Regel nur approbierte Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie und (forensische) Psychiater in Betracht, wenn sie Kenntnisse in Psychotraumatologie, Gutachtenerstellung sowie in der asylrechtlichen und interkul- turellen Problematik besitzen. Ist aus Sicht des Entscheiders eine Begutachtung er- forderlich, muss sichergestellt werden, dass die entsprechenden Haushaltsmittel zur Verfügung stehen.   Der Gutachtensauftrag enthält zur Klarstellung gegenüber dem Gutachter die Defi- nition des gewünschten Gutachtens in Abgrenzung zu anderen ärztlichen oder fachpsychologischen Äußerungen. Dem Gutachter werden die Qualitätsanforde- rungen einschließlich eines einführenden Vorworts als Orientierungshilfe im Rah- men der Gespräche über die Auftragserteilung übermittelt.   Es ist die Neutralität des Gutachters zu wahren, d.h. es soll keine Identität zwischen behandelndem Arzt und Gutachter bestehen.   Die Fragestellung an den Gutachter sollte klar, präzise und an den gewünschten In- formationen orientiert sein.   Der Gutachter bekommt im Auftrag einen Hinweis darauf, dass seine Vergütung nach der JVEG erfolgt.   Der Gutachter wird im Gutachtensauftrag darüber informiert, ggfs. welche seiner personenbezogenen Daten (z. B. Adresse, Telefonnummer) vom Bundesamt ge- speichert und genutzt werden.   Der Gutachtensauftrag nennt einen konkreten Ansprechpartner mit Telefonnummer, an den sich der Gutachter bei eventuell auftretenden Rückfragen zur Fragestellung wenden kann.   Die notwendigen        Einwilligungen   des Antragsstellers   (siehe  D0969      Amts- ärztl_Begut_Einverständnis in der MARiS-Schriftstückliste) sind in Deutsch und in der Amtssprache seines Herkunftslandes einzuholen. 4.2 Gefahr einer wesentlichen oder gar lebensbedrohlichen Gesundheits- beeinträchtigung Folgende Punkte werden in der Fachliteratur gefordert, damit die Diagnose einer PTBS, aus der die Gefahr der Gesundheitsverschlechterung hergeleitet wird,nachvollziehbar be- gründet ist:  Der Kriterienkatalog (ICD-10; DSM V), nach dem diagnostiziert wurde, muss be- nannt werden. Krankheitsbedingte Abschiebungs verbote    14/16                             Stand 02/19

    Die beim Antragsteller /Kläger auftretenden Symptome müssen konkret dargestellt werden.     Begründung der Diagnose muss sich an den in einem der beiden einschlägigen D i- agnosemanuale aufgeführten Kriterien orientieren, so dass das Vorhandensein ei- nes geeigneten Auslösers der Erkrankung und der Symptom-Trias der PTBS (Wie- dererleben, Vermeidung, Übererregung) nachvollziehbar ist. Hierzu ist eine konkre- te Darstellung des in der Untersuchung eruierten Tatsachenstoffes erforderlich. Wi- dersprüche und Steigerungen im Sachvortrag, insbesondere zum traumatisieren- den Ereignis, müssen erklärt sein. Gefahrenprognose Eine Wiederholung des Maßstabs „wesentliche Gesundheitsverschlechterung“ mit glei- chen oder ähnlichen Worten oder die schlagwortartige Benennung von Gesundheitsgefah- ren (z.B. Retraumatisierungsgefahr) genügt nicht. Es ist eine konkrete, plastische Schilde- rung der gesundheitlichen Folgen erforderlich. Zur nachvollziehbaren Darlegung gehört eine Begründung der Prognose bzw. deren Herleitung aus der Erkrankung. Benannt wer- den muss die Wahrscheinlichkeit des Eintritts der Gefahr. Ebenso ist eine Begründung für die prognostizierte Eintrittswahrscheinlichkeit des beschriebenen Gefahrenszenarios not- wendig. 4.3      Vermeidbarkeit der Gefahr durch Behandlung im Zielstaat der Rückführung Es gibt noch keine ausreichenden Belege dafür, dass die erforderliche Effektivität der B e- handlungsmöglichkeit bei PTBS-Fällen grundsätzlich durch eine ausschließlich medika- mentöse Behandlung erreicht werden kann. Vielmehr liegt der Schwerpunkt der therapeu- tischen Effektivität nach noch herrschender Meinung bei folgenden psychotherapeutischen Verfahren zur Traumabearbeitung: 36 • Kognitiv-behaviorale Verfahren 37 • EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) Im Einzelfall gilt nur dann etwas anderes, wenn der Antragsteller bisher anders behandelt wurde. Die bisherige Behandlung in Deutschland kann auch als im Herkunftsland hinrei- chend effektive Behandlung bewertet werden, sofern sich aus dem vorgetragenen Sach- verhalt nicht Gegenteiliges ergibt. Anlage 1 (Vermerk zur Kostenabrechnung) 36 Konfrontationstherapie und Angst-Management-Training: Wiederholte und lang andauernde Konfrontation mit traumarelevanten Inhalten (in der Therapie) und Erlernen wirksamer Verhaltensweisen. Aufgrund von Studien ist ihre Wirksamkeit empirisch am besten belegt. 37 Besondere Form der kognitiv-behavioralen Verfahren: Konfrontation mit traumarelevanten Inhalten und angstauslösenden Stimuli zusammen mit einer kognitiven Umbewertung. Krankheitsbedingte Abschiebungs verbote         15/16                                 Stand 02/19

Anlage 2 (Qualitätsstandards für Gutachten) Anlage 3 (Fragenkatalog PTBS) Anlage 4 (Klärung der Begriffe) Hinweis: Die bisher hier verfügbaren Briefvorlagen sind inzwischen als MARiS- Dokumentvorlagen erfasst: - Amtsärztliche Begutachtung, Musterschreiben an ASt, RA => D0966 Amtsärztliche_Begutachtung_Ast und D0967 Amtsärztliche_Begutachtung_RA - Amtsärztliche Begutachtung, Musterschreiben an Gesundheitsamt => D0968 Amtsärztl_Begutachtung_GesAmt - Gesundheitszeugnis, Musterschreiben an die ABH => D1390 MedizUnters_Standard_ABH - zusätzlich die Einwilligungserklärungen => D0969 Amtsärztl_Begut_Einverständnis D1094 Befreiung_Schweigepflicht - zur Sachaufklärung beim behandelnden Arzt => D1214 Fragen an Behandler D1970 Fragen an Behandler - Ast D1789 Ärztliche Stellungnahme – Arzt D1790 Ärztliche Stellungnahme – RA D1969 Ärztliche Stellungnahme Ast Krankheitsbedingte Abschiebungs verbote  16/16                     Stand 02/19

Dienstanweisung Asylverfahren Medizinische Untersuchung bei Hinweis auf erlittene Verfolgung oder erlittenen ernsthaften Schaden in der Vergangenheit Das Bundesamt kann mit Zustimmung des Antragstellers eine medizinische Untersuchung des Ausländers in Hinblick auf Anzeichen einen in der Vergangenheit erlittenen Verfolgung oder eines in der Vergangenheit erlittenen ernsthaften Schadens veranlassen. Stimmt der Antragsteller der medizinischen Untersuchung zu, so erteilt das Bundesamt einen Untersuchungsauftrag an qualifiziertes medizinisches Fachpersonal. In diesem Fall trägt das Bundesamt die Kosten. Das Bundesamt ist frei in der Wahl des medizinischen Fachpersonals zur Erfüllung des Untersuchungsauftrags. Geht es insbesondere um die Begutachtung von Narben, so kann hierfür u.a. ein Behandlungsauftrag an den örtlichen Amtsarzt gestellt werden. Stimmt der Antragsteller der medizinischen Untersuchung nicht zu, so entscheidet das Bundesamt dennoch über den Asylantrag. Nur für den Fall, dass der Antragsteller einer Untersuchung nicht zustimmt oder das Bundesamt zwar eine medizinische Untersuchung für erforderlich hält, diese aber nicht veranlasst, ergeht ein Hinweis an den Antragsteller, dass dieser von sich aus und auf seine eigenen Kosten eine medizinische Untersuchung zur Beurteilung einer in der Vergangenheit erlittenen Verfolgung oder eines in der Vergangenheit erlittenen Schadens veranlassen kann. Med. Unt ers. bei Hinw. auf erl. Vf. oder Schaden   1/1                    Stand 03/16

Dienstanweisung Asylverfahren Mehrfachidentitäten Hinweis: Die Bearbeitung von Mehrfachverfahren und verdeckten Folgeanträgen hat mit Priorität zu erfolgen (vgl. DA-Asyl zu "Prioritäten"). Eine ausführliche Beschreibung der Bearbeitung von Mehrfachidentitäten finden Sie im „Leitfaden Mehrfachidentitäten“. Definitionen 1. Mehrfachverfahren Mehrfachverfahren liegen vor, wenn eine Person mehrere Asylverfahren zumindest pha- senweise zeitgleich betreibt oder betrieben hat. Es handelt sich dabei letztlich nur um ein Asylverfahren. Das Asylverfahren wird durch den zeitlich frühesten Antrag eingeleitet. Die weiteren An- träge sind lediglich als ergänzendes Vorbringen zu betrachten. Durch die erste unanfechtbare Entscheidung im Verfahren - gleich unter welchem Akten- zeichen - wird das Verfahren insgesamt beendet. Eine Erklärung der Rücknahme des Asylantrages für ein Aktenzeichen beendet das Ver- fahren insgesamt. Auch wenn das Verfahren mit allen Verfahrensteilen durch die zeitlich früheste unanfecht- bare Entscheidung insgesamt beendet wird, bleiben die Abschiebungsandrohungen aller Verfahrensteile grundsätzlich vollziehbar. Jeder weitere nach dem Zeitpunkt der unanfechtbaren Entscheidung oder der Rücknahme des Asylantrags gestellte Antrag ist ein Folgeantrag. Werden mehrere Folgeanträge zu- mindest phasenweise zeitgleich betrieben, liegt ein Mehrfachverfahren im Folgeantrags- verfahren vor. Eine Treffermeldung (z. B. INPOL-E-Gruppen-Ausdruck, Mitteilung des LKA oder einer ABH) zu einer Vor- oder Hilfsakte stellt keinen Mehrfachantrag dar. Mehrfachidentitäten                         1/7                            Stand 04/15