Gibt es die Möglichkeit der Teilnahme an Gruppenaktivitäten   JA vor dem Einzug?                                               nach vorheriger Vereinbarung Gibt es die Möglichkeiten des Probewohnens?                   JA Weitere Möglichkeiten:                                        k. A. Gruppenangebote Welche Gruppenangebote stehen den Bewohnerinnen und           wöchentlich Gedächtnistraining und Bewohnern regelmäßig zu Verfügung?                            Gymnastik, monatlich Bingo Religiöse Angebote Räumlichkeiten zur Ausübung religiöser Aktivitäten            JA römisch-katholisch Regelmäßiger Besuch eines Seelsorgers                         JA evangelisch u. römisch-katholisch Weitere spirituelle Angebote:                                 NEIN Einbeziehung von Angehörigen Welche Möglichkeiten und Aktivitäten zur Einbeziehung von     alle drei Monate Angehörigenabend Angehörigen sind in der Einrichtung vorhanden?                zum Austausch, Teilnahme/Mitwirkung an jahreszeitlichen Festen Kontakte der Einrichtung zum sozialen Umfeld/Quartier Welche Kontakte bestehen zum direkten sozialen                Kinder der benachbarten Umfeld oder dem Quartier der Einrichtung?                     Kindertagesstätte besuchen die Einrichtung jeden ersten Freitag im Monat Personelle Ausstattung (im Bereich Pflege und Betreuung) Vertraglich vereinbarte Personalausstattung Mit den Kostenträgern vereinbarter Stellenschlüssel: - Pflegegrad 1                                            1:7,3 - Pflegegrad 2                                            1:3,9 - Pflegegrad 3                                            1:2,8 - Pflegegrad 4                                            1:2,2 - Pflegegrad 5                                            1:1,8 Vereinbarter Fachkräfteanteil in der Pflege:                  50 % Der Fachkräfteanteil in unserer Einrichtung liegt seit zwei Jahren zwischen 55 und 60 % Quotient aus Platzzahl und Vollzeitstellen:                   k. A. Tatsächliche Personalsituation Wird das vereinbarte Personal in der Einrichtung vorgehalten? JA Verhältnis Pflege- und Betreuungskraft zu Bewohnerinnen bzw. k. A. Bewohnern Seite 3 von 4

Mitarbeiter bzw. Mitarbeiterinnen, die seit mehr als 5 Jahren in 10 der Einrichtung beschäftigt sind: Fremdsprachenkenntnisse der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der Pflege und Betreuung Sind Fremdsprachenkenntnisse der Mitarbeiterinnen und            JA Mitarbeiter in Pflege und Betreuung vorhanden?                   Türkisch, Italienisch Angaben zur Anzahl der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit Zusatzqualifikationen Wie viele Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verfügen über eine der nachfolgenden Zusatzqualifikationen? -    Gerontopsychiatrische Pflege                            1 -    Palliativ- und Hospizpflege                             2 -    Weitere Qualifikationen:                                k. A. Kooperationsvereinbarungen Für die ärztliche und fachärztliche Versorgung bestehen Kooperationen mit folgenden Anbietern: - Hausarzt/Ärztenetz                                         k. A. - Fachärzte                                                  Kardiologie, Psychiatrie Bestehen Kooperationsvereinbarungen nach § 119b SGB V mit        JA Ärzten/Fachärzten? Bestehen Kooperationen mit Zahnärzten?                           NEIN Bestehen Kooperationsvereinbarungen nach § 119b SGB V mit        NEIN Zahnärzten? Bestehen Kooperationen mit Apotheken?                            JA Für die Hospiz-/Palliativversorgung besteht mit folgenden        Hospizverein Musterstadt, auf Anbietern eine Zusammenarbeit:                                   Wunsch vermitteln wir gerne Kontakt zum ambulant tätigen Hospizdienst des Hospizvereins Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase Besteht ein Beratungsangebot zur gesundheitlichen                NEIN Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase? Zusätzliche kostenpflichtige Dienstleistungsangebote Welche kostenpflichtigen Dienstleistungsangebote vermittelt      Friseur und Fußpflege nach die Einrichtung?                                                 vorheriger Vereinbarung Seite 4 von 4