QPR – VOLLSTATIONÄRE PFLEGE – ANLAGE 1: PRÜFBOGEN A – PERSONENENBEZOGENE VERSORGUNG Hinweise zur Bewertung B) Auffälligkeiten, die keine Risiken oder negativen Folgen für die versorgte Person erwarten lassen Diese Bewertung trifft zu, wenn die Verhaltensweisen der versorgten Person nicht nachvollzieh- bar dokumentiert werden, das Verhalten der versorgten Person aber auch keinen nennenswerten Unterstützungsbedarf auslöst. C) Defizit mit Risiko negativer Folgen für die versorgte Person Diese Bewertung trifft zu, wenn beispielsweise –    keine zutreffende Erfassung von Verhaltensweisen erfolgte. – 	eine Erfassung, aber keine Bewertung erfolgte, inwieweit die Verhaltensweisen für die ver- sorgte Person ein Problem darstellen. – 	keine Hinweise darauf vorliegen, dass versucht wurde, verhaltensrelevante Faktoren (z. B. umgebungsbedingte Überforderungen, Tagesstruktur, nächtliche Störungen, biografische Bezüge, Änderung der Medikation, Trauer etc.) zu identifizieren. D) Defizit mit eingetretenen negativen Folgen für die versorgte Person Diese Bewertung trifft zu, wenn beispielsweise – 	keine Unterstützung erfolgt, die explizit auf die Verhaltensweisen der versorgten Person ausgerichtet ist. – 	die Einrichtung ausschließlich mit aktivitätsbegrenzenden Maßnahmen reagiert, obwohl andere Hilfen bei der versorgten Person noch nicht zur Anwendung kamen und ihr Nutzen noch nicht bewertet wurde. 4.4 Freiheitsentziehende Maßnahmen Qualitätsaussage Der Einsatz von Gurtfixierungen, Bettseitenteilen und anderen Fixierungen wird soweit wie möglich vermieden; im Falle eines Einsatzes werden die jeweils relevanten fachlichen Anforderungen beachtet. Informationserfassung Einsatzdauer und Art der freiheitsentziehenden Maßnahmen, Begründung des Einsatzes aus der Sicht der Einrichtung: (Freitext) Einwilligung oder Vorliegen/Beantragung einer richterlichen Genehmigung bzw. einer richterlichen Anordnung: (Freitext) Bitte auch die unter 1.1 erfassten Mobilitätsbeeinträchtigungen berücksichtigen.

58 | 59 Plausibilitätskontrolle 1.       Stehen die Angaben der Ergebniserfassung zur Anwendung von Gurten in Einklang mit den Informationen aus anderen Quellen?  keine Auffälligkeiten festgestellt  Auffälligkeiten festgestellt (bitte angeben)  trifft nicht zu 2.       Stehen die Angaben der Ergebniserfassung zur Anwendung von Bettseitenteilen in Einklang mit den Informationen aus anderen Quellen?  keine Auffälligkeiten festgestellt  Auffälligkeiten festgestellt (bitte angeben)  trifft nicht zu Allgemeine Beschreibung Zu prüfen ist, ob freiheitsentziehende Maßnahmen soweit wie möglich durch alternative Maß- nahmen ersetzt und in dem Fall, in dem sie nicht vermeidbar sind, fachgerecht angewendet werden. Es sind sowohl mechanische Fixierungen, Isolation als auch der Einsatz ruhigstellender Medikamente in die Prüfung einzubeziehen. Erfasst wird außerdem, ob eine Einwilligung oder richterliche Genehmigung bzw. eine richter- liche Anordnung vorliegt. Sollten bei einer freiheitsentziehenden Maßnahme keine Einwilligung oder richterliche Genehmigung bzw. keine richterliche Anordnung vorliegen, dann wird dies erfasst, fließt aber nicht in die Beurteilung ein, da es sich um eine ordnungsrechtliche Frage handelt, die die Prüferin oder der Prüfer nicht beurteilen sollte. Die folgenden Fragen sind nur zu bearbeiten, wenn freiheitsentziehende Maßnahmen bei der versorgten Person aktuell eingesetzt werden oder in den letzten vier Wochen eingesetzt wurden. Anderenfalls weiter mit dem nächsten Qualitätsaspekt. Leitfragen 1. Wird/wurde die Notwendigkeit der eingesetzten freiheitsentziehenden Maßnahme/n regelmäßig überprüft? 2. E rfolgt/e der Einsatz der Maßnahme/n fachgerecht? Bewertung der Auffälligkeiten und Defizite A        keine Auffälligkeiten  B        Auffälligkeiten, die keine Risiken oder negativen Folgen für die versorgte Person erwarten lassen C        Defizit mit Risiko negativer Folgen für die versorgte Person D        Defizit mit eingetretenen negativen Folgen für die versorgte Person

QPR – VOLLSTATIONÄRE PFLEGE – ANLAGE 1: PRÜFBOGEN A – PERSONENENBEZOGENE VERSORGUNG Hinweise zur Bewertung B) Auffälligkeiten, die keine Risiken oder negativen Folgen für die versorgte Person erwarten lassen Diese Bewertung trifft zu, wenn beispielsweise Zeitpunkt und Art der Maßnahme in der Pflege- dokumentation ungenau bezeichnet sind. C) Defizit mit Risiko negativer Folgen für die versorgte Person Diese Bewertung trifft zu, wenn beispielsweise – 	keine regelmäßige Überprüfung der Notwendigkeit erfolgt, freiheitsentziehende Maßnahmen weiterhin einzusetzen, oder das Ergebnis dieser Überprüfung nicht dokumentiert ist. – 	die Vermeidung von Gefährdungen durch den Einsatz von Gurtfixierungen (z. B. Verrutschen des Gurtes, Schadhaftigkeit des Gurtsystems oder der Polsterungen, Behinderung der Atmung) nicht sichergestellt ist. D) Defizit mit eingetretenen negativen Folgen für die versorgte Person Diese Bewertung trifft zu, wenn beispielsweise – 	die Einschätzung der Gefährdung, mit der der Einsatz der durchgeführten freiheitsentzie- henden Maßnahmen begründet ist, nicht nachvollziehbar ist. – 	der vermeintliche Wunsch der versorgten Person, durchgehende Bettseitenteile einzusetzen, nicht durch die versorgte Person selbst bestätigt wird (bei kognitiv unbeeinträchtigten Per- sonen). – 	keine Begleitung/Überwachung einer Gurtfixierung nachgewiesen werden kann.

60 | 61 QPR – VOLLSTATIONÄRE PFLEGE ANLAGE 2 Prüfbogen B zur Beurteilung auf Einrichtungsebene zur Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qua- lität nach § 114 SGB XI 17. Dezember 2018

QPR – VOLLSTATIONÄRE PFLEGE – ANLAGE 2: PRÜFBOGEN B – BEURTEILUNG AUF EINRICHTUNGSEBENE Prüfung auf Einrichtungsebene – Allgemeine Angaben D        Angaben zur Einrichtung 1.      Auftragsnummer 2.      Name 3.      Straße 4.      PLZ/Ort 5.      Institutionskennzeichen (IK)     1. 2. 3. 4. 6.      Telefon 7.     Fax 8.      E-Mail 9.      Internet-Adresse 10.      Träger/Inhaber 11.      Trägerart                          privat   freigemeinnützig   öffentlich   nicht zu ermitteln 12.      ggf. Verband 13.      Einrichtungsart                   vollstationär  solitäre Kurzzeitpflege 14.      Datum Abschluss Versorgungs- vertrag 15.      Datum Inbetriebnahme der stationären Pflegeeinrichtung 16.      Name der Einrichtungsleitung 17.      Name der verantwortlichen Pflegefachkraft 18.      Name der stellvertretenden verantwortlichen Pflegefachkraft 19.      ggf. vorhandene Zweigstellen 20.      Name der Ansprechpartnerin oder des Ansprechpartners für die DCS* 21.      E-Mail der Ansprechpartnerin oder des Ansprechpartners für die DCS* *Datenclearingstelle

62 | 63 E        Angaben zur Prüfung 1.     Auftraggeber/zuständiger             AOK          KNAPPSCHAFT Landesverband der Pflege-            BKK          LKK kassen                               IKK          vdek 2.     Prüfung durch                        MDK         P  KV- Prüfdienst 3.     Datum von           bis TT.MM.JJJJ    TT.MM.JJJJ 4.      Uhrzeit 1. Tag                              von           bis 2. Tag                              von           bis 3. Tag                              von           bis 5.     Gesprächspartnerin oder Gesprächspartner der stationä- ren Pflegeeinrichtung 6.      Prüferin oder Prüfer 7.     An der Prüfung Beteiligte           Namen  Pflegekasse  Sozialhilfeträger n   ach heimrechlichen Vorschrif- ten zuständige Aufsichtsbehörde  Gesundheitsamt  Trägerverband  Sonstige: welche? 8.      Ansprechpartnerin oder              Name Ansprechpartner des MDK/ PKV-Prüfdienstes für die DCS* E-Mailadresse *Datenclearingstelle

QPR – VOLLSTATIONÄRE PFLEGE – ANLAGE 2: PRÜFBOGEN B – BEURTEILUNG AUF EINRICHTUNGSEBENE F      Prüfauftrag nach § 114 SGB XI 1.    Regelprüfung 2.    Anlassprüfung (Beschwerde durch versorgte Person, Angehö- rige o. ä.)  Anlassprüfung (Hinweise von anderen Institutionen)  Anlassprüfung (sonstige Hinweise) 3.    Wiederholungsprüfung nach Regelprüfung  Wiederholungsprüfung nach Anlassprüfung 4.    nächtliche Prüfung 5.   Datum der letzten Prüfung nach      TT.MM.JJJJ § 114 Abs. 1 SGB XI 6.   Letzte Prüfungen                    TT.MM.JJJJ anderer Prüfinstitutionen n  ach heimrechtlichen Vorschriften zuständige Aufsichtsbehörde  Gesundheitsamt  Sonstige  keine Angaben G      Art der Einrichtung und Versorgungssituation Vollstationäre Pflege          Kurzzeitpflege vorgehaltene Plätze vollstationäre Pflege       eingestreute (Langzeit):          Kurzzeitpflege: belegte Plätze

64 | 65 H      Nach Angabe der Pflegeeinrichtung: Struktur der Wohn- und Pflegebereiche Wohn-/            Bereich auf     Anzahl     davon nach SGB XI eingestuft in Pflegegrad Pflegebereich     einer Ebene    versorgte Personen        kein 1       2         3        4   5 Pflegegrad  ja  nein  ja  nein  ja  nein  ja  nein  ja  nein  ja  nein Summe I      Nach Angabe der Pflegeeinrichtung: Anzahl versorgte Personen mit 1.   Wachkoma 2.   Beatmungspflicht 3.   Dekubitus 4.   Blasenkatheter 5.   PEG-Sonde 6.   Fixierung 7.   Kontraktur 8.   vollständiger Immobilität 9.   Tracheostoma 10.    multiresistenten Erregern

QPR – VOLLSTATIONÄRE PFLEGE – ANLAGE 2: PRÜFBOGEN B – BEURTEILUNG AUF EINRICHTUNGSEBENE J        Nach Angabe der Pflegeeinrichtung: Zusammensetzung Personal (direkt in der Einrichtung Beschäftigte; ohne Mitarbeitende externer Leistungserbringer) Pflege Funktion/Qualifikation                        Vollzeit       Teilzeit      geringfügig    Personal ( Stunden/                    Beschäftigte     gesamt Woche) Anzahl     Anzahl Stellen- Anzahl Stellen- Stellen in MA         MA    umfang    MA   umfang    Vollzeit Pflege verantwortliche Pflegefachkraft stellv. verantwortliche Pflegefachkraft Altenpfleger/in Gesundheits- und Krankenpfleger/in Gesundheits- und Kinderkranken- pfleger/in Heilerziehungspfleger/in Krankenpflegehelfer/in Altenpflegehelfer/in angelernte Kräfte Auszubildende Bundesfreiwilligendienst-Leistende Freiwilliges soziales Jahr Sonstige zusätzliches Personal nach PpSG (§ 8 Abs. 6 SGB XI) Betreuung Sozialpädagogin/Sozialpädagoge Sozialarbeiter/in Ergotherapeuten/ Beschäftigungstherapeuten Sonstige zusätzliche Betreuungskräfte nach § 43b SGB XI Hauswirtschaftliche Versorgung hauswirtschaftliche Fachkräfte (2-3 jährige Ausbildung oder Studium) Hilfskräfte und angelernte Kräfte Sonstige

66 | 67 Qualitätsbereich 1: Unterstützung bei der Mobilität und Selbstversorgung 1.1 Unterstützung im Bereich der Mobilität Qualitätsaussage Die versorgte Person erhält bedarfsgerechte Unterstützung im Bereich der Mobilität und – sofern noch individuelle Ressourcen vorhanden sind und es den Bedürfnissen der versorgten Person entspricht – zielgerichtete Maßnahmen zur Erhaltung und Förderung der Mobilität. Gesamtbeurteilung der Auffälligkeiten und Defizite                             entfällt Auffälligkeiten (bitte erläutern) Defizit mit Risiko negativer Folgen (bitte erläutern und bewerten)          Anzahl versorgte Personen Defizit mit negativen Folgen (bitte erläutern und bewerten)                 Anzahl versorgte Personen Anmerkungen