Mögliche Impfschäden durch den Impfstoff Pandemrix® gegen die sogenannte Schweinegrippe
K or re kt ur Deutscher Bundestag Drucksache 18/5819 18. Wahlperiode 24.08.2015 Vorabfassung - wird durch die lektorierte Version ersetzt. Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Kathrin Vogler, Sabine Zimmermann (Zwickau), Inge Höger, weiterer Abgeordneter und der Fraktion DIE LINKE. – Drucksache 18/5734 – Mögliche Impfschäden durch den Impfstoff Pandemrix® gegen die sogenannte Schweinegrippe K:\Publishing\Produktion\BT\Produktion\07_Fahne\1805819\1805819.fm, 1. September 2015, Seite 1 Vo r b e m e r k u n g d e r F r a g e s t e l l e r Im Rahmen der durch das Influenza-A-Virus H1N1 hervorgerufenen Neuen Grippe („Schweinegrippe“) im Winter 2009/2010 wurde ergänzend zum saiso- nalen Influenza-Impfstoff mit speziell auf H1N1 ausgerichteten Impfstoffen geimpft. Durch den Zusatz eines Wirkverstärkers (Adjuvans) sollte nach An- gaben der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) weniger Antigen als für einen nichtadjuvantierten (nicht wirkverstärk- ten) Impfstoff benötigt und eine stärkere Immunantwort auch gegen eventuell auftretende geringfügig genetisch veränderte Varianten (Driftvarianten) des A-(H1N1)v-2009-Virus induziert werden (vgl. Epidemiologisches Bulletin 31/2010 des RKI). In Deutschland wurden für die Bundeswehr und die Bundesregierung wirk- verstärkerfreie Impfstoffe bereitgestellt; für die restliche Bevölkerung sollte Pandemrix® von der Firma GlaxoSmithKline (GSK) mit der Wirkverstärker- mischung AS03 zum Einsatz kommen (vgl. www.arznei-telegramm.de/blitz- pdf/b091016.pdf). Da Pandemrix® trotz des Zusatzes von Adjuvantien nicht für alle Bundesbür- gerinnen und Bundesbürger ausreichend zur Verfügung stehen würde, gaben die Gesundheitsbehörden ab Sommer 2009 Prioritätenlisten bzw. Impfempfeh- lungen für eine stufenweise, in zeitlicher Reihenfolge durchzuführende Imp- fung heraus. Noch Ende November 2009 erklärte die STIKO, dass die bis dahin verfügbaren Daten zur Sicherheit der wirkverstärkten Impfstoffe keine Hinweise für ein vermehrtes Auftreten schwerer unerwünschter Wirkungen enthielten (vgl. Epi- demiologisches Bulletin 50/2009 des RKI). Dagegen vermeldet das „arznei-telegramm“ schon im Oktober 2009, dass die Diskussion über die Sicherheit der Massenimpfung mit dem Schweinegrippe- impfstoff Pandemrix®, der die Wirkverstärkermischung AS03 enthält, und über die unzureichende Erprobung dieses Wirkverstärkers zunähme, wohinge- gen die in den USA ausschließlich verwendeten konventionellen Impfstoffe in Die Antwort wurde namens der Bundesregierung mit Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit vom 20. August 2015 ur übermittelt. kt Die Drucksache enthält zusätzlich – in kleinerer Schrifttype – den Fragetext. re or K
K or re kt ur Drucksache 18/5819 –2– Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode Vorabfassung - wird durch die lektorierte Version ersetzt. ihrem Risikoprofil gut überschaubar seien (vgl. www.arznei-telegramm.de/ blitz-pdf/b091016.pdf). Im Juli 2011 empfahl die Europäische Arzneimittelagentur EMA in London vor dem Hintergrund von Berichten und Studien aus Finnland und Schweden, Pandemrix® nicht mehr an Personen unter 20 Jahren zu verabreichen (vgl. www.pharmazeutische-zeitung.de/?id=38755). Sogar schon im Oktober 2009 zeigte ein Beurteilungsbericht der europäischen Arzneimittelbehörde EMEA zu Pandemrix®, dass in allen Zulassungsstudien der AS03-adjuvantierte Impf- stoff im Vergleich zu dem ohne Wirkverstärker deutlich schlechter vertragen würde und schwere Reaktionen unter dem wirkstoffverstärkten Impfstoff häu- figer vorkämen (www.arznei-telegramm.de/blitz-pdf/b091016-Tabelle.pdf). Im September 2011 bestätigte die finnische Gesundheitsbehörde den Zusam- menhang zwischen einer Impfung mit Pandemrix® und einem kräftig erhöhten Risiko für Kinder und Jugendliche, an der unheilbaren „Schlafkrankheit“ Nar- kolepsie zu erkranken (vgl. taz.die tageszeitung vom 9. September 2011). Eine entsprechende Narkolepsie-Studie des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) ist noch nicht abgeschlossen bzw. noch nicht veröffentlicht (Abruf der PEI-Homepage am 21. Juli 2015 sowie telefonische Bestätigung durch PEI-Mitarbeiter am gleichen Tag). Inzwischen wird als Auslöser der Narkolepsie ein Virus-Protein vermutet, das einer Andockstelle im Gehirn ähnelt und bewirkt, dass sich das Immun- system gegen bestimmte, für das Schlafverhalten wichtige Zellen im Ge- hirn richtet (vgl. www.n-tv.de/wissen/Virus-Protein-loest-Narkolepsie-aus- article15418401.html). Pandemrix® wird nach Angaben der Forscher mit der Auslösung dieser Erkrankung in Verbindung gebracht. K:\Publishing\Produktion\BT\Produktion\07_Fahne\1805819\1805819.fm, 1. September 2015, Seite 2 Der Pandemrix®-Hersteller GlaxoSmithKline hatte in den Kaufverträgen eine Haftung für mögliche Nebenwirkungen bei diesem wenig erprobten Impfstoff seinerzeit ausdrücklich ausgeschlossen (vgl. www.taz.de/!5112434/). In Finn- land wurden 244 von 342 Anträgen auf Entschädigung positiv beschieden und insgesamt 22 Mio. Euro an die Betroffenen gezahlt. In Deutschland sind die meisten der Anträge auf Entschädigungen abgewiesen oder zurückgestellt (vgl. n-tv: „Krank nach Schweingrippe-Impfung“, 1. Juli 2015). Herkömmliche Impfstoffe gegen H1N1, wie in den USA, seien in Deutschland nicht bestellt worden, weil sich die deutschen Gesundheitsbehörden bereits im Jahr 2007 für den Fall einer Influenzapandemie vertraglich zum Kauf des ad- juvantierten GSK-Impfstoffes verpflichtet hätten. Diese vertragliche Verpflich- tung aus dem Jahr 2007, die in vieler Hinsicht einseitig den Hersteller begüns- tigte, habe dazu geführt, dass in Deutschland mehr Geld für einen weniger er- probten und schlechter verträglichen Impfstoff ausgegeben wurde (vgl. arznei- telegramm 2009; 40: 93). Vo r b e m e r k u n g d e r B u n d e s r e g i e r u n g Um im Falle einer Influenzapandemie einen bestmöglichen Schutz der Bevölke- rung zu erreichen, muss eine möglichst rasche Sicherstellung der Impfstoffver- sorgung für die Teile der Bevölkerung erfolgen, die von einer Impfung profitie- ren. Allerdings können die Auswirkungen einer Influenzapandemie auf die tat- sächliche Krankheitslast der Bevölkerung, insbesondere zu Beginn einer Pande- mie, nicht sicher vorhergesagt werden. Dies betrifft sowohl die Schwere der Erkrankungen als auch die Ausbreitungsdynamik. Für welche Personengruppen eine Impfung angezeigt ist, hängt von den Pathogenitätseigenschaften des Erre- gers ab. Entscheidend dafür, dass in einem möglichst kurzen Zeitraum ausrei- chende Impfstoffmengen hergestellt und bereitgestellt werden, können, neben weiteren, nur bedingt beeinflussbaren Faktoren, auch die Zusammensetzung des Impfstoffs und die Darreichungsform sein. In Deutschland hat die Ständige Impfkommission (STIKO) gemäß § 20 Absatz 2 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) den gesetzlichen Auftrag, Empfehlungen ur kt re or K
K or re kt ur Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode –3– Drucksache 18/5819 Vorabfassung - wird durch die lektorierte Version ersetzt. zur Durchführung von Schutzimpfungen und zur Durchführung anderer Maß- nahmen der spezifischen Prophylaxe übertragbarer Krankheiten abzugeben. Dies gilt auch im Fall einer Pandemie. Da Impfstoffe erst im Verlauf einer Pan- demie in ausreichender Menge zur Verfügung stehen können, kann es im Rah- men einer Risiko-Nutzen-Bewertung und unter Berücksichtigung der verfüg- baren Impfstoffe und Impfstoffmengen notwendig sein, Bevölkerungsgruppen zu definieren, die von einer Impfung in der dann aktuellen pandemischen Situa- tion besonders profitieren bzw. deren Impfung möglicherweise zu einer besseren Reduktion der Virus-Übertragung führt. Die Verfahren zur Zulassung von saisonalen und pandemischen Influenzaimpf- stoffen, innerhalb derer die Sicherheit und Qualität eines Impfstoffs behördlich überprüft werden, sind in der nationalen und europäischen Gesetzgebung veran- kert und liegen im Aufgabenbereich der Zulassungsbehörden. Bei saisonalen Impfstoffen wird zunächst eine definierte saisonale Impfstoffzusammensetzung zugelassen; die jährliche Anpassung der Impfstoffzusammensetzung an die WHO-Empfehlungen („annual update“) erfolgt im Rahmen eines Änderungs- verfahrens. Beim weitaus überwiegenden Teil der Impfstoffe handelt es sich um Formulierungen ohne Wirkverstärker („Adjuvanzien“), die die drei Influenza- virusstämme in inaktivierter Form enthalten. Jüngere Entwicklungen sind For- mulierungen mit vier inaktivierten Influenzaerregern („tetravalent“) und ein lebend-attenuierter Impfstoff. Bei pandemischen Impfstoffen erfolgt die Zulas- sung nach dem Konzept der „Musterimpfstoffe“ („Mock-up“). Hierbei wird in der interpandemischen Phase zunächst eine Impfstoffformulierung mit einem potenziell pandemischen Impfvirus zugelassen, die dann bei Auftreten eines tat- K:\Publishing\Produktion\BT\Produktion\07_Fahne\1805819\1805819.fm, 1. September 2015, Seite 3 sächlichen Pandemievirus sehr rasch mittels eines Änderungsverfahrens ange- passt werden kann. Da eine Pandemie durch ein Influenzavirus ausgelöst wird, gegen das die meisten Menschen keine Immunität haben, muss ein Pande- mieimpfstoff so ausgelegt sein, dass er auch in einer immunologisch naiven Po- pulation rasch zu einem Immunschutz führt. In Deutschland ist es nach der Verfassung Aufgabe der Bundesländer, das Kon- zept für die Durchimpfung der Bevölkerung zu erstellen und umzusetzen. Bundesregierung und Länder beabsichtigen, sich auf europäischer Ebene an einem gemeinsamen Vergabeverfahren zur Beschaffung medizinischer Schutz- maßnahmen (Joint Procurement), über das auch Impfstoffe beschafft werden können, zu beteiligen. 1. Welche Erkenntnisse hat die Bundesregierung über mögliche Impfschäden durch Pandemrix® in Deutschland? a) Wie viele Fälle von Narkolepsie traten nach Kenntnis der Bundesregie- rung seit dem Jahr 2008 in Deutschland auf (bitte Angaben für jedes Jahr einzeln auflisten)? b) Wie viele Fälle von Narkolepsie traten nach Kenntnis der Bundesregie- rung seit dem Jahr 2008 in Deutschland bei Minderjährigen auf (bitte Angaben für jedes Jahr einzeln auflisten)? Die Daten zur Inzidenz (Anzahl der Narkolepsie-Neuerkrankungen pro 100 000 Personen pro Jahr) von Narkolepsie in Deutschland werden zurzeit in einer ein- schlägigen internationalen Fachzeitschrift veröffentlicht1. Im aktuellen Bulletin zur Arzneimittelsicherheit ist zudem eine kurze Zusammenfassung der Studien- ergebnisse in deutscher Sprache erschienen2. 1 www.pei.de/DE/arzneimittelsicherheit-vigilanz/archiv-sicherheitsinformationen/narkolepsie/ narkolepsie-studien-europa.html 2 www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/ 000832/WC500038124.pdf ur kt re or K
K or re kt ur Drucksache 18/5819 –4– Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode Vorabfassung - wird durch die lektorierte Version ersetzt. Daten aus der Spontanerfassung von Meldungen nach Infektionsschutzgesetz (IfSG): Zwischen 1. Oktober 2010 und 10. August 2015 erhielt das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) aus Deutschland 53 Meldungen nach IfSG von Narkolepsie-Verdachtsfäl- len im zeitlichen Zusammenhang mit einer Pandemrix®-Impfung. Insgesamt waren 27 Patienten unter 18 Jahren (16 weibliche, 11 männliche Pa- tienten) betroffen (8 Meldungen im Jahr 2010, 12 Meldungen im Jahr 2011, 3 Meldungen im Jahr 2012, 3 Meldungen im Jahr 2013 und 1 Meldung im Jahr 2015). Bei den 17 Kindern und Jugendlichen (9 weibliche, 8 männliche), bei denen eine gesicherte Diagnose vorlag, traten erste Symptome im Mittel 160,4 Tage (Minimum 14 Tage – Maximum 778 Tage) nach der Impfung auf. Der jüngste Patient war bei Erstmanifestation der Erkrankung 7,7 Jahre und der älteste 17,5 Jahre alt. Des Weiteren betrafen die Verdachtsfallmeldungen insgesamt 26 erwachsene Patienten (13 Frauen, 13 Männer; 4 Meldungen im Jahr 2010, 9 Meldungen im Jahr 2011, 6 Meldungen im Jahr 2012, 2 Meldungen im Jahr 2013, 2 Meldungen im Jahr 2014 und 3 Meldungen im Jahr 2015), wobei die Diagnose bei 15 Patienten (8 Frauen, 7 Männer) gesichert war. Bei den Erwachsenen mit gesicherter Diagnose traten erste Symptome im Mittel 194,4 Tage (Minimum 20 Tage − Maximum 665 Tage) nach der Impfung auf. Der jüngste Patient war bei Erstmanifestation der Erkrankung 18,2 und der älteste 49,7 Jahre alt. c) Was kann die Bundesregierung über die Vollständigkeit der gemeldeten Zahlen bzw. über Defizite beim Meldeverhalten sagen? K:\Publishing\Produktion\BT\Produktion\07_Fahne\1805819\1805819.fm, 1. September 2015, Seite 4 Die Vollständigkeit der gemeldeten Zahlen kann bei einem rein passiven Pharmakovigilanzsystem nicht eingeschätzt werden. Dazu bedarf es aktiver Pharmakovigilanzmaßnahmen. Dennoch konnte im Rahmen einer Observed- versus-Expected(OvE)-Analyse zu Spontanmeldungen aus Deutschland, die als Poster auf dem diesjährigen „Sleep and Breathing“-Kongress in Barcelona ver- öffentlicht wurde3, gezeigt werden, dass das Risiko von Kindern und Jugendli- chen, innerhalb von 16 Wochen nach Impfung mit Pandemrix® eine Narkolepsie neu zu entwickeln, verglichen mit der Hintergrundinzidenz von Narkolepsie bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland signifikant erhöht war [beobachtete Fälle: 9; erwartetet Fälle: 1,4; SMR („standardized morbidity ratio“): 6,4 (95 Pro- zent CI 2,9 bis 12,2), p<0,0001]. Als aktive Pharmakovigilanzmaßnahme hat das PEI zudem eine epidemiologi- sche Studie konzipiert und initiiert: Die deutschlandweite Narkolepsie-Studie umfasst zwei Teile. Beim ersten Teil handelt es sich um eine retrospektive mul- tizentrische gemachte Fall-Kontroll-Studie zu den Risikofaktoren von Narko- lepsie, beim zweiten Teil um eine Inzidenzstudie zu Narkolepsie in Deutschland (siehe Antworten zu den Fragen1, 1a und 1b). d) In wie vielen dieser Fälle von Narkolepsie hat nach Kenntnis der Bun- desregierung zuvor eine Infektion mit H1N1, also eine Erkrankung an Schweinegrippe, stattgefunden? e) In wie vielen dieser Fälle von Narkolepsie ist nach Kenntnis der Bundes- regierung zuvor mit Pandemrix® geimpft worden? 3 www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500003875.pdf ur kt re or K
K or re kt ur Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode –5– Drucksache 18/5819 Vorabfassung - wird durch die lektorierte Version ersetzt. f) In wie vielen dieser Fälle von Narkolepsie ist nach Kenntnis der Bundes- regierung zuvor mit einem nichtadjuvantierten Impfstoff geimpft wor- den? Die Fragen 1d bis 1f beziehen sich auf Fragestellungen, die im Rahmen der Fall- Kontroll-Studie zu Risikofaktoren für Narkolepsie untersucht werden. Die Stu- dienergebnisse werden derzeit vom PEI statistisch ausgewertet. Der Bundes- regierung liegen daher bislang keine verwertbaren Zahlen vor. g) Welche Kenntnisse hat die Bundesregierung über eine erhöhte Zahl von Narkolepsie-Erkrankungen in Verbindung mit anderen adjuvantierten H1N1-Impfstoffen im Ausland? Wie kann sie sich etwaige Unterschiede erklären? Focetria®, das als Adjuvans MF59 enthält, wurde nach Kenntnis der Bundesre- gierung seltener als Pandemrix® angewendet. Insbesondere die Exposition bei Kindern und Jugendlichen war deutlich geringer als bei Pandemrix®. Zwar ist ein Signal für ein erhöhtes Risiko von Narkolepsie unter Focetria® nicht bekannt geworden4, 5, dies mag aber auch an der geringeren Exposition liegen. Arepanrix® wurde in Kanada eingesetzt. Dieser Impfstoff ist ebenfalls ein in- aktivierter Spaltimpfstoff, der das gleiche Adjuvans (AS03) enthält wie Pandemrix®. Offenbar ist das Narkolepsierisiko hier aber deutlich geringer als nach Pandemrix®. Ob das unterschiedliche Risiko einer Narkolepsie von Pandemrix® und Arepanrix® auf Unterschieden in der Quantität und Qualität von bestimmten Eiweißmolekülen beruht, wie kürzlich vermutet wurde, ist K:\Publishing\Produktion\BT\Produktion\07_Fahne\1805819\1805819.fm, 1. September 2015, Seite 5 letztendlich ungeklärt. h) Wie viele Fälle von Narkolepsie wurden nach Kenntnis der Bundes- regierung als Folge der Impfung anerkannt? Die Zuständigkeit der Beurteilung und Anerkennung von Impfschäden liegt bei den Versorgungsämtern der Länder. Nur dort liegen derzeit Informationen dazu vor, wie viele Fälle von Narkolepsie als Folge der Pandemrix®-Impfung bean- tragt und in der Folge als Impfschaden anerkannt wurden. Eine zentrale, bundes- weite Erfassung der Fälle von anerkannten Impfschäden gibt es derzeit nicht in Deutschland. Um diese Informationslücke zu schließen, werden derzeit am Robert Koch- Institut (RKI) in Zusammenarbeit mit den zuständigen Behörden Optionen für eine bundesweite Erfassung von anerkannten Impfschäden bei Versorgungsäm- tern geprüft, wie die Daten der Bundesländer auf nationaler Ebene (d. h. am RKI) zusammengeführt und veröffentlicht werden sollen. Ein erstes Treffen mit Vertretern der Versorgungsämter der Länder fand im Januar 2015 in Berlin statt. Ein positives Votum des Bundesdatenschutzbeauftragten liegt ebenfalls bereits vor. Mit der ersten Zusammenführung von Daten (die retrospektiv 2000 bis 2014 und ab 2015 prospektiv erfolgen soll) ist allerdings nicht vor 2016 zu rechnen. 2. Welche Erkenntnisse hat die Bundesregierung über mögliche Impfschäden durch Pandemrix® in anderen europäischen Ländern? Die Erkenntnisse des PEI zu Impfkomplikationen (insbesondere zum Thema Narkolepsie) in anderen EU-Ländern hat das PEI zeitnah auf der institutseige- 4 www.pei.de/DE/arzneimittelsicherheit-vigilanz/pharmakovigilanz/forschung/narkolepsie-studie/ narkolepsie-studie-inhalt.html?nn=3252550 5 www.pei.de/DE/arzneimittelsicherheit-vigilanz/archiv-sicherheitsinformationen/narkolepsie/ narkolepsie-studien-europa.html ur kt re or K
K or re kt ur Drucksache 18/5819 –6– Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode Vorabfassung - wird durch die lektorierte Version ersetzt. nen Homepage veröffentlicht6. Zum Thema „Narkolepsie nach Impfung gegen die pandemische Influenza A/H1N1/v“ hat das PEI in der Ausgabe III/2013 der Fachzeitschrift „Schlaf“ zudem einen Übersichtsartikel veröffentlicht. 3. Ließen die Zulassungsstudien von Pandemrix® eine ausreichende Sicher- heitseinschätzung zu? Inwiefern unterschieden sich Qualität und Anzahl der Zulassungsstudien von denen anderer Arzneimittel? Obwohl es sich bei Pandemrix® um eine so genannte Musterzulassung für Pan- demieimpfstoffe gehandelt hat, entsprach das pharmazeutische und klinische Entwicklungsprogramm den wissenschaftlichen und regulatorischen Vorgaben für Impfstoffe für den Menschen. Pandemieimpfstoffe können nur im wissen- schaftlichen und regulatorischen Kontext von Musterzulassungen verlässlich bewertet werden, indem ein mögliches (unbekanntes) pandemisches Influenza- virus durch ein bekanntes mit „pandemischem Potenzial“ ersetzt wird. Die Zu- lassung von Pandemrix® basierte auf drei Studien, die bei insgesamt 5 156 Er- wachsenen im Alter von 18 bis 60 Jahre durchgeführt wurden. Die Probanden erhielten dabei zwei Teildosen Pandemrix® mit unterschiedlichen Dosierungen des Impfantigens – dem Hämagglutinin (HI) des hochpathogenen aviären Influ- enza A Subtyps H5N1 – und einer gleichbleibenden Menge des Adjuvanssys- tems AS03. Die verabreichte Antigendosis war bei der Mehrzahl der Probanden (etwa 4 200) höher gewählt, verglichen mit der zugelassenen Dosis (3,5 µg). 3 802 Probanden erhielten dabei eine vierfach höhere Dosierung (15 µg statt K:\Publishing\Produktion\BT\Produktion\07_Fahne\1805819\1805819.fm, 1. September 2015, Seite 6 3,5 µg) des Impfantigens verglichen mit der zugelassenen Pandemrix®-Formu- lierung. Daraus ließ sich die ausreichende Sicherheit und Verträglichkeit des Impfstoffs ableiten (siehe auch öffentlicher Bewertungsbericht der Europäischen Arzneimittelagentur EMA)7. Pandemrix® wurde demnach gemäß der Vorgaben des EMA-Leitfadens zur kli- nischen Bewertung von Impfstoffen geprüft. 4. Welche Daten lagen der STIKO, dem RKI und dem PEI bis Ende November 2009 vor, so dass u. a. im Epidemiologisches Bulletin 50/2009 des RKI im Rahmen der Impfempfehlungen verbreitet wurde, dass keine Hinweise für ein vermehrtes Auftreten schwerer unerwünschter Wirkungen vorlägen? Die Daten des PEI zur Sicherheit der pandemischen H1N1-Impfstoffe wurden regelmäßig während der Pandemie auf der institutseigenen Homepage ver- öffentlicht und nach der Pandemie im Bulletin zur Arzneimittelsicherheit dar- gestellt. Diese Daten bezogen sich insbesondere auf Spontanberichte von Ver- dachtsfällen von Nebenwirkungen nach pandemischen Impfstoffen. Während der Pandemie gab es regelmäßige Telefonkonferenzen mit der euro- päischen Arzneimittelagentur EMA und anderen europäischen Zulassungsbe- hörden, in denen potentielle neue Risikosignale diskutiert wurden. Darüber hinaus waren die Zulassungsinhaber verpflichtet, monatliche Berichte zum Sicherheitsprofil der Impfstoffe zu übermitteln. 6 www.pei.de/DE/arzneimittelsicherheit-vigilanz/archiv-sicherheitsinformationen/narkolepsie/ narkolepsie-studien-europa.html 7 www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/ 000832/WC500038124.pdf ur kt re or K
K or re kt ur Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode –7– Drucksache 18/5819 Vorabfassung - wird durch die lektorierte Version ersetzt. Die während der Pandemie gewonnen Erkenntnisse zur Sicherheit der pandemi- schen Impfstoffe wurden später von der EMA veröffentlicht. Sicherheitsdaten der pandemischen Impfstoffe in Bezug auf Autoimmunerkrankungen wurden ebenfalls veröffentlicht. Eine ausgiebige Begründung für die gesonderte „Empfehlung zur Impfung ge- gen die Neue Influenza A (H1N1)“ (Impfempfehlung gegen die pandemische Influenza) wurde von der STIKO in den Epidemiologischen Bulletins 41/2009 und 50/2009 publiziert. Darin wird eine Impfung mit einem zugelassenen pan- demischen Impfstoff empfohlen. Zum Zeitpunkt der Impfempfehlung gab es vier europäische Zulassungen für pandemische Musterimpfstoffe. Dies waren die Impfstoffe Celvapan®, Daronrix®, Focetria® und Pandemrix®. Für den pan- demischen H1N1-Impfstoff Pandemrix® wurde am 24. September 2009 eine Empfehlung zur H1N1-Stammanpassung durch den Ausschuss für Human- arzneimittel (CHMP) ausgesprochen. Die Europäische Kommission folgte der Empfehlung und genehmigte am 1. Oktober 2009 die Zulassung. Zum damaligen Zeitpunkt lagen den Zulassungsbehörden wie auch der STIKO Daten zur Sicherheit der Impfstoffe aus randomisierten, kontrollierten Studien vor. Auch wenn so genannte lokale Nebenwirkungen (z. B. Schwellung, Rö- tung, Schmerzen an der Einstichstelle) und systemische Nebenwirkungen (z. B. Fieber) häufig oder sehr häufig beschrieben wurden, gab es zum damaligen Zeit- punkt keine Hinweise auf mögliche schwere Nebenwirkungen, wie Narkolepsie. Basierend auf den vorliegenden Daten kam die STIKO 2009 zum Schluss, dass der erwartete Nutzen der Impfung mögliche (sehr seltene) Risiken überwiegt. Da sehr seltene Nebenwirkungen durch Zulassungsverfahren nicht immer er- K:\Publishing\Produktion\BT\Produktion\07_Fahne\1805819\1805819.fm, 1. September 2015, Seite 7 fasst werden können, hat die STIKO in ihrer Impfempfehlung auf die Notwen- digkeit einer fortlaufenden Beobachtung (Surveillance) hingewiesen, um mög- liche sehr seltene Impfnebenwirkung frühzeitig identifizieren zu können. Erste Fälle von Narkolepsie wurden jedoch erst im August 2010 in Schweden und in Finnland berichtet . Die EMA, die die vorliegenden Daten im Auftrag der Europäischen Union (EU) prüfte, kam im September 2010 zu dem Schluss, dass weitere Untersuchungen notwendig seien. Die Zulassung für Pandemrix® wurde nicht zurückgezogen. Die STIKO hatte die Impfempfehlung gegen pandemische Influenza bereits im August 2010 (siehe Epidemiologisches Bulletin 31/2010) zurückgezogen. Der Grund für die Rücknahme der Empfehlung zur Impfung ge- gen die pandemische Influenza war, dass das pandemische Virus nun als regu- läre Komponente im saisonalen Impfstoff enthalten war und es daher angezeigt war, in der anstehenden Influenza-Saison 2010/2011 auf traditionelle trivalente (nicht-adjuvantierte)Influenza-Impfstoffe zurückzugreifen. Die Evidenz bezüg- lich einer möglichen Assoziation zwischen Pandemrix® und Narkolepsie wurde erst nach Rücknahme der Impfempfehlung durch die STIKO im August 2010 etabliert. Bis zum Zeitpunkt der Rücknahme der STIKO-Empfehlung lagen auch keine Hinweise auf mögliche andere unvertretbare Nebenwirkungen von einem der eingesetzten pandemischen Influenza-Impfstoffe vor. 5. Wer hat nach Kenntnis der Bundesregierung die Einstufung der Unbedenk- lichkeit des Impfstoffes vorgenommen? Die Beurteilung der Unbedenklichkeit des Impfstoffs Pandemrix® lag in der Zu- ständigkeit des CHMP der EMA und letztendlich der Europäischen Kommis- sion, die die Zulassung für Pandemrix® erteilt hat. ur kt re or K
K or re kt ur Drucksache 18/5819 –8– Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode Vorabfassung - wird durch die lektorierte Version ersetzt. 6. Aufgrund welcher Daten sind diese Entscheidungen getroffen worden? Auf die Antwort zu Frage 3 wird verwiesen. 7. In welcher Weise sind mahnende und kritische Äußerungen (siehe z. B. www.arznei-telegramm.de/blitz-pdf/b091016-Tabelle.pdf) bei den Impf- empfehlungen im Herbst 2009 berücksichtigt worden, und falls nicht, wel- che Erkenntnisse hat die Bundesregierung über die Gründe, diesen War- nungen nicht zu folgen? Den Zulassungsbehörden und der STIKO lagen deutlich mehr Daten zur Sicher- heit von Pandemrix® (vgl. Antworten zu den Fragen 3 und 4) vor, als im „arznei- telegramm“ berichtet wurden. Aus diesen Daten geht lediglich hervor, dass der AS03-adjuvantierte Influenza-Impfstoff (in dem oben zitierten „arznei-tele- gramm“ gegen Vogelgrippe und nicht gegen die „Schweinegrippe“) mehr lokale und systemische Nebenwirkungen verursacht als ein nichtadjuvantierter Influ- enza-Impfstoff. Die vermehrten Lokal- wie auch Allgemeinsymptome nach Ver- abreichung eines AS03-adjuvantierten Impfstoffs sind jedoch gut mit einem ge- steigerten Ansprechen des Immunsystems bei den Probanden erklärbar. Dieses ist genau das, was mit einem Wirkverstärker (in diesem Fall AS03) erreicht wer- den soll. Durch die Verwendung von Wirkverstärkern ist weniger Impf-Antigen notwendig (d. h. bei einem hohen Bedarf an Impfstoffdosen im Rahmen einer Pandemie können mehr Menschen geimpft und damit geschützt werden) und die Immunantwort ist stärker und breiter. K:\Publishing\Produktion\BT\Produktion\07_Fahne\1805819\1805819.fm, 1. September 2015, Seite 8 Es gab zum Zeitpunkt der STIKO Empfehlung 2009 keine Hinweise auf unver- tretbare Nebenwirkungen. Da zum Zeitpunkt der STIKO-Empfehlung nahezu keine vorbestehende Immunität gegen das zirkulierende Virus in der Bevölke- rung vorlag und auch unklar war, ob Mutationen des Virus im weiteren Verlauf der Pandemie zu schwereren Erkrankungen führen würden, sah die STIKO auf- grund der zu diesem Zeitpunkt vorliegenden Daten zur Sicherheit und Wirksam- keit den Nutzen der pandemischen Influenzaimpfung höher an als das Risiko möglicher seltener Nebenwirkungen. Es liegt in der Natur von Zulassungsstudien, dass diese aufgrund ihrer begrenz- ten Teilnehmeranzahl sehr seltene Impfnebenwirkungen nicht sicher ausschlie- ßen können. Für die Identifizierung von sehr seltenen Impfnebenwirkungen be- darf es je nach Grad der Assoziation zwischen Impfung und Impfnebenwirkung des Einschlusses von mehreren 100 000 Probanden. Im Rahmen einer Pandemie ist es unverantwortlich, wenn Empfehlungsgremien wie die STIKO ihre Ent- scheidung hinauszögern, bis Daten zu sehr seltenen Nebenwirkungen aus der Post-Marketing (Pharmakovigilanz) Surveillance vorliegen. Durch ein solches Handeln würde ein nutzbringender Impfstoff der Bevölkerung in einer Notfall- situation vorenthalten werden. Die STIKO führte 2009 – wie grundsätzlich bei jeder Impfentscheidung – eine epidemiologische Risiko-Nutzen-Bewertung durch, bei der der mögliche Nutzen der Impfung (unter Berücksichtigung von z. B. der Krankheitsschwere und der Wahrscheinlichkeit, die Erkrankung zu be- kommen, sowie der Verfügbarkeit alternativer Präventionsmaßnahmen) aufge- wogen wird mit dem Risiko sehr seltener schwerer Impfnebenwirkungen bzw. der Unsicherheit, dass sehr seltene Impfnebenwirkungen nicht vollständig aus- geschlossen sein können. 8. Wann wurde vereinbart, im Influenza-Pandemiefall einen Impfstoff mit dem Wirkverstärker AS03 zu ordern? Der Vertrag zwischen den Ländern und GlaxoSmithKline ist im Dezember 2007 geschlossen worden. ur kt re or K
K or re kt ur Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode –9– Drucksache 18/5819 Vorabfassung - wird durch die lektorierte Version ersetzt. 9. Welche Erfahrungen gab es zum Zeitpunkt dieser Vereinbarung bezüglich der Sicherheit des Wirkverstärkers AS03? Auf die Antwort zu Frage 3 wird verwiesen. Im Zusammenhang mit der konkre- ten Beschaffung bestand Einigkeit, dass nur ein arzneimittelrechtlich zugelasse- ner Impfstoff abgenommen und verimpft werden würde. Im Rahmen der Zulas- sung werden Qualität und Sicherheit des Impfstoffs u. a. auf der Basis ausrei- chender Daten zur Sicherheit und Immunogenität geprüft. Diese entsprechen den Standards, die für Impfstoffe für den Menschen gelten. 10. Welche Studien sind der Bundesregierung zu Impfschäden und zu Narko- lepsie nach Schweinegrippeimpfungen bekannt? a) Wann wurde eine diesbezügliche pharmako-epidemiologische Studie des PEI zu Narkolepsie-Fällen in Deutschland in Auftrag gegeben? Die epidemiologische Fall-Kontroll-Studie wurde im Jahr 2011 begonnen. Zu- nächst fungierte das PEI lediglich als Sponsor. Die Studienleitung und das Stu- diensekretariat wurden zunächst von unabhängigen Wissenschaftlern übernom- men. Wegen mangelnder Beteiligung an der Studie änderte das PEI das Studien- design im Jahr 2013 und führte die Erhebung auch selbst durch. Die Inzidenzstudie wurde im Jahr 2012 vom PEI konzipiert und im Jahr 2014 beendet. Die Inzidenzstudie wurde vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) finanziert, die Fall-Kontroll-Studie wird vollständig aus Mitteln des PEI K:\Publishing\Produktion\BT\Produktion\07_Fahne\1805819\1805819.fm, 1. September 2015, Seite 9 bestritten. b) Wann wird mit Ergebnissen gerechnet, bzw. wo sind diese bereits ver- öffentlicht? Die Ergebnisse der Inzidenzstudie werden zurzeit in einer einschlägigen inter- nationalen Fachzeitschrift veröffentlicht . Im aktuellen Bulletin zur Arzneimit- telsicherheit ist zudem eine Zusammenfassung der Studienergebnisse in deut- scher Sprache erschienen. Das Design der Fall-Kontroll-Studie wurde detailliert in der deutschsprachigen Fachzeitschrift Somnologie beschrieben. Die Studie befindet sich zurzeit in der Auswertung. Mit Ergebnissen ist Ende 2015 zu rechnen. c) Welche Erkenntnisse hat die Bundesregierung über die Beteiligung an der Schadensmeldung? d) Welche Auswirkungen hatte bzw. hat nach Ansicht der Bundesregie- rung eine geringe Beteiligung an der Schadensmeldung für die Aussa- gefähigkeit der Studie? e) Welche Ursachen könnte eine geringe Beteiligung an der Schadens- meldung nach Ansicht der Bundesregierung haben, und welche Rück- schlüsse zieht die Bundesregierung daraus? Zum Ausmaß des „underreporting“ bei Spontanmeldungen (passives Pharma- kovigilanzsystem) liegen dem PEI keine Erkenntnisse vor (siehe Antwort zu Frage 1c). Im Rahmen der deutschlandweiten Narkolepsie-Studie (aktive Pharmakovigi- lanzmaßnahme) ist die „Schadensmeldung“ per se kein Untersuchungsgegen- stand. Vielmehr werden bei der Fall-Kontroll-Studie Verdachtsfälle von Narko- lepsie sowie gesunde Kontrollen ohne Narkolepsie unabhängig von ihrem H1N1-Impfstatus in die Studie einbezogen. ur kt re or K
K or re kt ur Drucksache 18/5819 – 10 – Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode Vorabfassung - wird durch die lektorierte Version ersetzt. Bei der Inzidenzstudie werden gesicherte Narkolepsieneuerkrankungen unab- hängig von ihrem H1N1-Impfstatus in die Studie einbezogen8. f) Welche Studien zum Zusammenhang von Narkolepsie und Impfung mit dem (adjuvantierten) Impfstoff gegen H1N1 sind der Bundesregie- rung aus dem Ausland bekannt? Welche Ergebnisse erbrachten diese Studien? Die Erkenntnisse des PEI zu Studien in anderen EU-Ländern hat das PEI zeitnah auf der institutseigenen Homepage veröffentlicht9. Zum Thema „Narkolepsie nach Impfung gegen die pandemische Influenza A/H1N1/v“ hat das PEI in der Ausgabe III/2013 der Fachzeitschrift „Schlaf“ zudem einen Übersichtsartikel veröffentlicht. 11. Welche Entschädigungsregelungen bzw. Ausgleichszahlungen sind der Bundesregierung aus anderen europäischen Ländern bekannt? 12. In welchen europäischen Ländern wurden nach Kenntnis der Bundesre- gierung Impfschäden durch Pandemrix® anerkannt (bitte nach Staat sowie Art und Zahl der Schädigungen auflisten)? Die Fragen 11 und 12 werden wegen des Sachzusammenhangs gemeinsam be- antwortet. K:\Publishing\Produktion\BT\Produktion\07_Fahne\1805819\1805819.fm, 1. September 2015, Seite 10 Entschädigungsregelungen bzw. Statistiken zur Anerkennung von Impfschäden aus anderen Mitgliedstaaten der Europäischen Union sind der Bundesregierung nicht bekannt. 13. Welche Schlussfolgerungen und Konsequenzen zieht die Bundesregie- rung, wenn Landesministerien Entscheidungen über die Anerkennung ei- nes Impfschadens unter Verweis auf eine noch ausstehende Studie des PEI auch mehr als fünf Jahre nach der Impfung weiter verzögern? Anträge auf Versorgung bei Impfschäden werden durch die Länder in entspre- chender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes bearbeitet; Fragen der Gesundheitsschadensanerkennung (§ 61 IfSG) durch die zuständigen Landesbe- hörden entschieden. Insoweit kann vonseiten des Bundes keine Stellungnahme zu den dortigen Bearbeitungszeiten abgegeben werden. 14. Welche Verpflichtungen zu Schadensersatz haben nach Kenntnis der Bun- desregierung die Impfstoffhersteller bei zuvor unbekannten Impfschäden a) in Deutschland, Für Hersteller, die nicht zugleich pharmazeutische Unternehmer im Sinne des § 9 des Arzneimittelgesetzes (AMG) sind, gelten die Regelungen des Produkt- haftungsgesetzes (ProdHaftG) sowie die allgemeinen Haftungsregelungen des Bürgerlichen Gesetzbuchs. 8 www.pei.de/DE/arzneimittelsicherheit-vigilanz/pharmakovigilanz/forschung/narkolepsie-studie/ narkolepsie-studie-inhalt.html?nn=3252550 9 www.pei.de/DE/arzneimittelsicherheit-vigilanz/archiv-sicherheitsinformationen/narkolepsie/ narkolepsie-studien-europa.html ur kt re or K
