180730_Gesundheitsfragebogen_V9

Dieses Dokument ist Teil der Anfrage „Gesundheitsfragebogen zur Begutachtung im Ärztlichen Dienst

Informationsblatt zur Vorstellung im Ärztlichen Dienst
Sehr geehrte Damen und Herren,

Sie haben mitgeteilt, dass Sie gesundheitliche Beschwerden haben, die für Ihre Beratung
bzw. Vermittlung Auswirkungen haben. Ihre Beratungs-/Vermittlungsfachkraft möchte daher,
wie mit Ihnen besprochen, Ihre gesundheitliche Leistungsfähigkeit durch den Ärztlichen
Dienst der Agentur für Arbeit abklären lassen.

Sie erhalten deshalb den beigefügten Gesundheitsfragebogen mit der Bitte, diesen sorgfältig
auszufüllen und gegebenenfalls bereits vorhandene medizinische Befunde beizufügen.
Dadurch bleibt der Aufwand für Sie selbst gering und mögliche Rückfragen können schon im
Vorfeld vermieden werden.

Der Gesundheitsfragebogen dient ausschließlich zur Information des Ärztlichen Dienstes der
Agentur für Arbeit über Ihren Gesundheitszustand und die bisherige medizinische Behand-
lung. Eine Unterstützung durch die Beratungs-/Vermittlungsfachkräfte bzw. Sachbearbeiter/in
beim Ausfüllen des Gesundheitsfragebogens darf nur auf Ihren ausdrücklichen Wunsch hin
erfolgen.

Sofern Sie nicht bereit sind, den Gesundheitsfragebogen auszufüllen, sind hierfür wichtige
Gründe (im Sinne des $ 65 SGB I) gegenüber Ihrer zuständigen Beratungs- und Vermittlungs-
fachkraft bzw. Ihrer Sachbearbeiterin/Ihrem Sachbearbeiter darzulegen. Füllen Sie den Ge-
sundheitsfragebogen ohne wichtigen Grund nicht aus, kann dies bei Vorliegen der übrigen
Voraussetzungen des 8 66 SGB I zu einer vollständigen oder teilweisen Versagung oder Ent-
ziehung der Leistungen führen.

Um bereits vorhandene Befunde Ihrer vorbehandelnden Ärztinnen bzw. Ärzte und Kliniken
anfordern zu können, bitten wir Sie, diese von der Schweigepflicht zu entbinden. Hierdurch
können unnötige Doppeluntersuchungen vermieden werden.

Hierzu können Sie von den beigefügten Vordrucken Gebrauch machen. Benutzen Sie nur die
Vordrucke, die für Sie zutreffen. Die nicht relevanten Vordrucke müssen selbstverständlich
nicht ausgefüllt werden.

Wir weisen darauf hin, dass Sie zur Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung
grundsätzlich nicht verpflichtet sind und eine einmal erteilte Erklärung jederzeit widerrufen
können. Sofern Sie zur Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung nicht bereit sind,
sind hierfür wichtige Gründe (im Sinne des $ 65 SGB I) gegenüber Ihrer zuständigen Bera-
tungs- und Vermittlungsfachkraft bzw. Ihrer Sachbearbeiterin/Ihrem Sachbearbeiter darzule-
gen. Alternativ können Sie auch selbst bereits vorhandene medizinische Befunde vorlegen.

Sofern Sie weder die erforderliche(n) Schweigepflichtentbindungserklärung(en) erteilen, noch
bereits vorhandene medizinische Befunde zur Verfügung stellen und die Aufklärung des
Sachverhaltes dadurch erheblich erschwert ist, kann dies bei Vorliegen der übrigen Voraus-
setzungen des 8 66 SGB I zu einer vollständigen oder teilweisen Versagung oder Entziehung
der Leistungen führen. Die Aufklärung des Sachverhalts ist z.B. dann erheblich erschwert,
wenn eine erneute Untersuchung durch den Ärztlichen Dienst erforderlich wird, die ansonsten
entbehrlich wäre (Doppeluntersuchung) und die von Ihnen vorgebrachten Gründe zur Verwei-
gerung der Mitwirkung keine erneute Untersuchung durch den Ärztlichen Dienst der Agentur
für Arbeit rechtfertigen.

Bitte reichen Sie alle Unterlagen - also den ausgefüllten Gesundheitsfragebogen, die ausge-
stellten Schweigepflichtentbindungen und alle ggf. vorhandenen medizinischen Befunde -
schnellstmöglich in einem verschlossenen Umschlag wieder bei der Agentur für Arbeit ein.
Der Umschlag wird verschlossen an den Ärztlichen Dienst weitergegeben. Nur dieser darf
Einsicht in Ihre Unterlagen nehmen.
Die Erstellung einer Sozialmedizinischen qutachterlichen Stellungnahme durch den

Ärztlichen Dienst

Sobald dem Ärztlichen Dienst alle Unterlagen vorliegen, wird dieser entscheiden, ob eine
Untersuchung erforderlich oder die Erstellung einer Sozialmedizinischen gutachterlichen
Stellungnahme anhand der vorgelegten Unterlagen möglich ist. Oft reichen die medizinischen
Befunde von Ihren behandelnden Ärztinnen und Ärzten aus, um eine Sozialmedizinische
gutachterliche Stellungnahme zu erstellen. Falls Ihr persönliches Erscheinen für eine ärztliche
Untersuchung erforderlich ist, erhalten Sie eine gesonderte Einladung vom Ärztlichen Dienst
der Agentur für Arbeit. Die Sozialmedizinischen gutachterlichen Stellungnahmen werden
durch den Ärztlichen Dienst der Agentur für Arbeit oder von einer Vertragsärztin bzw. einem
Vertragsarzt erstellt.

Wir legen dabei großen Wert auf den Schutz Ihrer Gesundheitsdaten. Alle Angaben und
Unterlagen werden vertraulich behandelt. Die Ärztinnen und Ärzte des Ärztlichen Dienstes der
Bundesagentur für Arbeit sowie alle Vertragsärztinnen und Vertragsärzte unterliegen der
ärztlichen Schweigepflicht.

Wir sichern Ihnen zu, dass der Ärztliche Dienst — in Befolgung klarer gesetzlicher Regeln —
darauf achtet, dass in der Sozialmedizinschen gutachterlichen Stellungnahme nur solche
Angaben über Ihre Person und Ihren Gesundheitszustand gemacht werden, die für die
Beratung, Vermittlung oder die Klärung von Leistungsansprüchen notwendig sind. Alle
sonstigen Informationen (aus den zugesandten Befunden oder dem Gespräch zwischen
Ihnen und der Ärztin oder dem Arzt) bleiben dagegen — wie bei Ihrem behandelnden Arzt —
unter Verschluss im Archiv des Ärztlichen Dienstes.

Die Sozialmedizinische gutachterliche Stellungnahme wird Ihnen von Ihrer Beratungs-
/Nermittlungsfachkraft eröffnet. Diese beantwortet Ihnen auch Fragen zu dem Ergebnis der
Begutachtung. Bei Fragen zu den medizinischen Inhalten können Sie sich an den
zuständigen Ärztlichen Dienst wenden.

Noch ein Hinweis: Wenn es eine „Kundentheke“ des Ärztlichen Dienstes (in Ihrer Agentur für
Arbeit) gibt, können Sie dort ggf. weitere Fragen direkt klären.

Information zum Widerspruchsrecht (gemäß $ 69 Abs. 1 Nr. 1 und 2 i. V.m. 8 76 SGB X

 

Wir weisen darauf hin, dass Ihre medizinischen Daten (Begutachtungsdaten) an andere
Sozialleistungsträger (z. B. Krankenkassen, Rentenversicherungsträger oder andere
Behörden) übermittelt werden dürfen, wenn dies zur Erfüllung deren gesetzlicher Aufgaben
oder zur Erfüllung eigener gesetzlicher Aufgaben erforderlich ist. Die gesetzliche Grundlage
hierfür ergibt sich aus $ 76 Absatz2 Nr. 1 in Verbindung mit 869 Absatz 1 Nr. 1 und
2 SGBX. Sie können einer solchen Weitergabe ohne Angabe von Gründen widersprechen.
Dies hat keine Auswirkung auf Ihre Pflicht zur Mitwirkung bei der Aufklärung des Sachverhalts
nach 88 60 ff SGB.
Gesundheitsfragebogen zur Begutachtung im Ärztlichen Dienst

An den
Arztlichen Dienst der
Agentur für Arbeit

   

Kundendaten:

1.Haben Sie gesundheitliche Probleme mit Auswirkung auf?

Veranlassende Stelle:

Organisationszeichen:
AM6-ÄD

  
   

 

   
 
 
    

  
 
  
 

   

Name der Mitarbeiterin / des Miit-
arbeiters:
Frau Engel

 
  

  
 

jetzige berufliche Tätigkeit [ja [] nein
letzte berufliche Tätigkeit [ja [_] nein
frühere berufliche Tätigkeit [ja [_] nein
Umschulung [ja [_] nein
sonstiges:

Falls ja:
Schildern Sie bitte kurz Ihre Erkrankungen bzw. Ihre Beschwerden und
teilen Sie uns mit, bei welchen Arbeiten Sie dadurch Probleme haben bzw. hatten:

Falls nein bzw. falls Sie noch nie beruflich tätig waren:
Beschreiben Sie bitte kurz, welche gesundheitlichen Probleme haben Sie, die

aus Ihrer Sicht bei zukünftigen beruflichen Tätigkeiten beachtet werden sollten
(z. B. Allergien):

Ergänzungen zu den gesundheitlichen Problemen:

 

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Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
ggf. welche:

I Welche Erkrankungen liegen im Einzelnen vor?
nen m |
Form [7-1 1
Stoffwechselerkrankungen

(z.B. Diabetes mellitus)

Knochen- oder Gelenk-

Krankheiten

nn a
Era 1727 BE
Fer 173.7
Krankheiten der Ohren, Nase

und des Halses

Angeborene Krankheiten oder

Behinderungen

on Ciao

Hautkrankheiten | Oren ID |
| Arbeitsunfall |
Unfall Dlja
| Fremaverschutden |

  
   

 
 
      
         
       
       
    
      
   

   

nenn Krankheiten oe
Behinderungen
Berufserkrankung

GS 4 ÄD - 1903.1_Gesundheitsfragebogen_14.07 Seite 2 von 5

 
   

De anerkannt: [] nein

Verfahren läuft: DJ] nein OR
2. Bei welcher Arztin/Arzt und / oder Psychotherapeutin/Psychotherapeuten befinden bzw. be-
fanden Sie sich wegen dieser gesundheitlichen Probleme in Behandlung?

Geben Sie bitte zuerst Ihren Hausarzt oder Ihre Hausärztin und dann Ihre behandelnden Fachärzte

und Fachärztinnen an:

       
   
  

 
 

 

Vorname, Name der Ärztin/des Arztes, Facharztbezeichnung PLZ, Ort, Straße, Nr. letzte Behand-
Psychotherapeutin/Psychotherapeuten lung am

      

 
  
  

b.)

  
 

 

Vorname, Name der Ärztin/des Arztes, Facharztbezeichnung PLZ, Ort, Straße, Nr. letzte Behand-
Psychotherapeutin/Psychotherapeuten lung am

   

 
    

c.)

    

Vorname, Name der Ärztin/des Arztes, Facharztbezeichnung PLZ, Ort, Straße, Nr. letzte Behand-
Psychotherapeutin/Psychotherapeuten lung

     
     

Fügen Sie bitte medizinische (Befund-)Unterlagen, die Ihnen vorliegen oder die Sie von Ihren Ärzten
oder Ärztinnen bekommen können, im verschlossenen Umschlag bei.

     

Damit der Ärztliche Dienst die von Ihnen genannten Ärztinnen/Ärzte bzw. Psychotherapeutin-
nen/Psychotherapeuten befragen kann und / oder ergänzend Befunde beziehen darf, geben Sie
bitte Ihr Einverständnis auf den beiliegenden Schweigepflichtentbindungen.

 
   
 
 

3. Sind Sie zurzeit krank (arbeitsunfähig) geschrieben?

 
    
 

seit wann:

 
 
  

bis wann:

durch welchen Arzt?

    

  
 
 

4 Wurden bzw. werden Sie nach längerer Arbeitsunfähigkeit aus dem Leis-
tungsbezug der Krankenkasse ausgesteuert? (Erhalten Sie kein Kranken-
geld mehr?)

    
   
 

[] falls ja - wann:

[|] Wurde der Krankengeldbezug anderweitig beendet —

  
   
 

wenn ja, wann?

 
 

gegebenenfalls nach einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse

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5. Haben Sie eine anerkannte Behinderung oder besteht eine Schwerbehinderung?
(Schwerbehindertenausweis?)

Grad der Behinderung (GdB): Besondere Merkzeichen:

Ausstellende Behörde:

6. Waren Sie in den letzten 3 Jahren in einem medizinischen Heilverfahren in einer
Rehabilitationsklinik, einem ambulanten Reha-Zentrum, einer Vorsorgemaßnahme in
einer Kurklinik oder zu einer Behandlung in einem Krankenhaus?

Die Kosten wurden übernommen von:

[] Krankenkasse DU Versorgungsamt
[|] Rentenversicherung DL Unfallversicherung
[] Sonstige:

Stationäre Behandlung: [|] Tagesklinische Behandlung: [_]

Name der Klinik/des ambulanten Reha-Zentrums
Monat: Jahr:
7. Haben Sie in den letzten 3 Jahren einen:

[|] Altersrentenantrag gestellt am:

[|] Erwerbsminderungs-/Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeits- Rentenan-
trag gestellt am:

Falls ja: Ärztliche Untersuchung am: wo?

LI] Verfahren läuft noch
Rente wurde bewilligt
Rentenantrag abgelehnt (bitte Bescheid in Kopie überlassen)
Widerspruchsverfahren wegen Rentenablehnung ist
[I] noch laufend
DI] beendet

Klage wegen Rentenablehnung wurde beim Sozialgericht erhoben
gaf. Anschrift und Aktenzeichen des Sozialgerichts:

DL] noch laufend
U beendet (bitte Urteil in Kopie überlassen)

Rentenversicherungsnummer:
[[] Rehabilitationsantrag gestellt am:

Falls ja: Ärztliche Untersuchung am: wo?
noch laufend
Rehabilitationsantrag abgelehnt (bitte Bescheid in Kopie überlassen)
Rehabilitationsmaßnahme wurde bewilligt
Reha-Maßnahme wurde durchgeführt von bis

Name der Einrichtung:

Anschrift der Einrichtung:
Bitte legen Sie möglichst den Reha-Bericht in Kopie bei oder unterschreiben Sie ggf. eine
entsprechende Schweigepflichtentbindung

er PERS ee see rrpe reger a

 

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Wurden Sie in den letzten 3 Jahren vom Medizinischen Dienst der Krankenversiche-
rung (MDK) von einer Berufsgenossenschaft / gesetzl. Unfallversicherung bzw. ei-
nem Gesundheitsamt oder vom Arztlichen Dienst einer Agentur für Arbeit begutach-
tet?

 
         
  

 

   

Berufsgenossenschaft /
gesetzliche
Unfallversicherung

 
   
    
   

Gesundheitsamt

    

9. Besteht eine gesetzliche Betreuung?

    

     
 

Falls ja- durch das Amtsgericht:

 
 

Name Betreuer/in:

Anschrift Betreuer/in :

 
    
  

Telefonnummer Betreuer/in:

 
 
 

Die Betreuung besteht für folgende Bereiche:
[_] Gesundheitssorge (bitte eine Kopie der Betreuungsurkunde beifügen)
[] finanzielle Angelegenheiten
[_] Wohnungsangelegenheiten
[_] Aufenthaltsbestimmung

 
     
   
     
 

 

Fe == ee eeeerereer

10. Ist das letzte Arbeitsverhältnis definitiv beendet?

 

 

 
   

   

Falls ja- Wann?:
Wie? [_] Aufhebungsvertrag
[_] eigene Kündigung
[_] betriebliche Kündigung

  
    
   
  

 
 

Falls nein: bitte geben Sie eine kurze Beschreibung der Tätigkeit an: wöchentliche
Arbeitszeit / Normalarbeitszeit oder ggf. welche Schichten / überwiegend
verrichtete Arbeiten / besondere Belastungen etc.

 
   

Datum Unterschrift des Kunden
(bei unter 18-jährigen Personen bzw. bei Vorliegen einer gesetzlichen Betreuung ist auch die Unterschrift des gesetz-
lichen Vertreters erforderlich)

GS 4 ÄD - 1903.1_Gesundheitsfragebogen_14.07 Seite 5 von 5

          
Falls Sie im beiliegenden „Gesundheitsfragebogen“ eine Ärztinleinen Arzt oder mehrere behandelnde Ärztinnen/Ärzte einge-
tragen haben, unterschreiben Sie bitte für jede Arztin/jeden Arzt eine Schweigepflichtentbindung.

Entbindung von der Schweigepflicht für die behandelnde Ärztin / den behandelnden Arzt /
oder die Psychotherapeutin / den Psychotherapeuten

Erklärung

Ich, ‚‚geb. am
Name, Vorname, Geburtsdatum
wohnhaft in ,
Straße, PLZ, Ort
befreie hiermit Frau / Herrn
Name der behandelnden Ärztin / des behandelnden Arztes / Psychotherapeutin /Psychotherapeut PLZ,Ort

von der ärztlichen/psychotherapeutischen Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden, dass Befundunterlagen, Untersuchungsergeb-
nisse, Krankenhausentlassungsberichte, Krankengeschichten oder ähnliche Unterlagen der Ärztin / dem Arzt der Agentur für Arbeit im
verschlossenen Umschlag zur Auswertung zur Verfügung gestellt werden, soweit dies für die Feststellung meiner gesundheitlichen
Voraussetzungen innerhalb der Inanspruchnahme von Sozialleistungen (Dienst-, Sach- und Geldleistungen) erforderlich ist. Die medizi-
nischen Unterlagen dürfen ohne Begründung (z.B. Berufskrankheit, Unfall, festgestellte Behinderung o. ä.) nicht älter als 4 Jahre sein.
Die Abgabe dieser Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei fehlender Mitwirkung
können die Sozialleistungen jedoch unter den Voraussetzungen des $ 66 SGB | ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden.
Diese Erklärung gilt für die Dauer von 3 Jahren ab dem Datum der Unterzeichnung.

Datum Unterschrift der Kundin/des Kunden bzw. des gesetzlichen Vertreters

Falls Sie im beiliegenden „Gesundheitsfragebogen“ eine Ärztinleinen Arzt oder mehrere behandelnde Ärztinnen/Ärzte einge-
tragen haben, unterschreiben Sie bitte für jede Arztin/jeden Arzt eine Schweigepflichtentbindung.

Entbindung von der Schweigepflicht für die behandelnde Ärztin / den behandelnden Arzt /
oder die Psychotherapeutin / den Psychotherapeuten

Erklärung
Ich, ‚, geb. am
Name, Vorname, Geburtsdatum
wohnhaft in ,
Straße, PLZ, Ort
befreie hiermit Frau / Herrn
Name der behandelnden Ärztin / des behandelnden Arztes / Psychotherapeut / Psychotherapeutin PLZ, Ort

von der ärztlichen/psychotherapeutischen Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden, dass Befundunterlagen, Untersuchungsergeb-
nisse, Krankenhausentlassungsberichte, Krankengeschichten oder ähnliche Unterlagen der Ärztin / dem Arzt der Agentur für Arbeit im
verschlossenen Umschlag zur Auswertung zur Verfügung gestellt werden, soweit dies für die Feststellung meiner gesundheitlichen
Voraussetzungen innerhalb der Inanspruchnahme von Sozialleistungen (Dienst-, Sach- und Geldleistungen) erforderlich ist. Die medizi-
nischen Unterlagen dürfen ohne Begründung (z.B. Berufskrankheit, Unfall, festgestellte Behinderung o. ä.) nicht älter als 4 Jahre sein.
Die Abgabe dieser Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei fehlender Mitwirkung
können die Sozialleistungen jedoch unter den Voraussetzungen des $ 66 SGB | ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden.
Diese Erklärung gilt für die Dauer von 3 Jahren ab dem Datum der Unterzeichnung.

Datum Unterschrift der Kundin/des Kunden bzw. des gesetzlichen Vertreters
]