Offenes Verfahren Schulmittagessen… [Bezirk], … [Aktenzeichen des Vergabeverfahrens]Anlage 2 zur Leistungsbe- schreibung Meldebogen zur Bereitstellung einer Sonderkostform Meldebogen zur Bereitstellung einer Sonderkostform des Mittagessens in der Schule aufgrund von Unverträglichkeiten, Erkrankungen oder Allergien Hinweise: Es werden keine Erdnüsse, Krebstiere, Schalenfrüchte (Haselnuss, Cashewnuss, Macadamia- oder Queenslandnuss, Paranuss, Pecanuss, Walnuss, Mandel, Pistazie) und Weichtiere sowie deren Pro- dukte/Erzeugnisse eingesetzt. Spuren davon können gegebenenfalls enthalten sein. Bei einer Überempfind- lichkeit oder Allergie gegen See- bzw. Süßwasserfisch kann auf andere, z.B. vegetarische Gerichte aus dem Speiseplan ausgewichen werden. Bei einer Fruktose-Intoleranz kann durch den Verzicht auf frisches Obst, Fruchtprodukte und -säfte am normalen Mittagessen teilgenommen werden. Bestehen bei Ihrem Kind keine gesundheitlichen Einschränkungen, die der Teilnahme regulären am Schul- mittagessen unter vorgenannten Umständen entgegenstehen, betrifft Sie der vorliegende Meldebogen nicht. Bestehen bei Ihrem Kind gesundheitliche Einschränkungen, die der Teilnahme Ihres Kindes am regulä- ren Schulmittagessen auch unter vorgenannten Umständen entgegenstehen, bitten wir Sie, den vorliegen- den Meldebogen der/ dem behandelnden Ärztin/ Arzt Ihres Kindes vorzulegen, von dieser/diesem ausfüllen zu lassen und den ausgefüllten Bogen dem Essenanbieter Ihrer Schule zu übermitteln. Sofern eine Teilnah- Von der Ärztin/von dem Arzt auszufüllen: me Ihres Kindes am Schulmittagessen wegen bekannter Überempfindlichkeit/Allergie gegen Spuren be- stimmter Stoffe und daraus resultierender Gefahr für Leib und Leben Ihres Kindes nicht möglich sein, bitten wir um entsprechende Mitteilung an die Schule sowie den Essensanbieter unter Vorlage einer entsprechen- den ärztlichen Bescheinigung. Anbieter des Mittagessens: (Adresse vom Anbieter auszufüllen) Hinweis: Der Meldebogen ist einer/einem Ärztin/Arzt vorzulegen und auszufüllen. Der ausgefüllte Bogen wird von den Eltern an den Anbieter des Mittagessens ge- schickt. Name/Vorname des Kindes oder der/des Jugendlichen: _______________________________________________________________________________ Das Kind oder der/die Jugendliche… ☐ benötigt die unten angekreuzte Sonderkostform nur an den Tagen, an denen aufgrund der jeweiligen gesundheitlichen Einschränkung eine Auswahl aus dem Speiseplanangebot des normalen Mittagessens nicht möglich ist. Die Bereitstellung der Sonderkostform für diese Tage melden die Eltern beim Anbieter an. ☐ benötigt die unten angekreuzte Sonderkostform täglich ohne Ausnahme. ☐ benötigt zur Teilnahme am normalen Mittagsangebot aufgrund der gesundheitlichen Einschränkung vorab die Bereitstellung der BE- und/oder der KE-Angaben im Speiseplan. Liste der Sonderkostformen Bitte nur ein Feld ankreuzen: ☐ Ohne Hühnerei und daraus hergestellte Produkte/Erzeugnisse ☐ Ohne Milch, einschließlich Laktose, und daraus hergestellte Produkte/Erzeugnisse ☐ Ohne Soja und daraus hergestellte Produkte/Erzeugnisse Seite 1 von 3 Musterausschreibungsunterlagen der Senatsverwaltung für Bildung, Jugend und Familie des Landes Berlin zur landesweit einheit- lichen Vergabe des kostenbeteiligungsfreien Schulmittagessens 2020

Offenes Verfahren Schulmittagessen… [Bezirk], … [Aktenzeichen des Vergabeverfahrens]Anlage 2 zur Leistungsbe- schreibung Meldebogen zur Bereitstellung einer Sonderkostform ☐ Ohne Lupinen, Sellerie, Senf, Sesamsamen, Schwefeldioxid und Sulfite und daraus hergestellte Produk- te/Erzeugnisse ☐ Glutenfreie Sonderkost, enthält nicht mehr als 20 mg Gluten/kg Hinweis: Im Rahmen des schulischen Mittagessens können von den Essensanbietern aus wirtschaftlichen Gründen in der Regel keine anderen als die oben aufgeführten Sonderkostformen bereitgestellt werden. Daher ist er hierzu vertraglich nicht verpflichtet. Falls Ihr Kind eine Sonderkostform benötigt, die hier nicht vorgesehen ist, wird empfohlen, dass die Eltern den Essensanbieter zu kontaktieren, um für den jeweiligen Einzelfall die Möglichkeit einer freiwilligen Bereitstellung zu klären. Von der Ärztin/von dem Arzt auszufüllen: Folgende Angaben zu gesundheitsbedingten Einschränkungen sind hierfür zu berücksichtigen: _______________________________________________________________________________________ ________ _____________________________________________________________________ Datum, Unterschrift der Ärztin bzw. des Arztes Stempel Von den Eltern / den Personensorgeberechtigten auszufüllen: Hinweis: Die Bereitstellung erfolgt auf eigene Verantwortung des Anbieters ohne Zusatzkosten für die Eltern. Wohnanschrift: _____________________________________________________________________________ Kundennr.: _________________________ Telefon (freiwillige Angabe): ___________________________ ☐ Auf Grund der besonderen gesundheitlichen Einschränkung meines/unseres Kindes bitte/n ich/wir um die Bereitstellung der angekreuzten Sonderkostform. ☐ Auf Grund der besonderen gesundheitlichen Einschränkung meines/unseres Kindes bitte/n ich/wir um die Bereitstellung der BE- und KE-Angaben im Speiseplan. Die Eltern erklären, dass sie die beigefügten Datenschutzhinweise des Caterers zur Kenntnis genommen haben. Seite 2 von 3 Musterausschreibungsunterlagen der Senatsverwaltung für Bildung, Jugend und Familie des Landes Berlin zur landesweit einheit- lichen Vergabe des kostenbeteiligungsfreien Schulmittagessens 2020

Offenes Verfahren Schulmittagessen… [Bezirk], … [Aktenzeichen des Vergabeverfahrens]Anlage 2 zur Leistungsbe- schreibung Meldebogen zur Bereitstellung einer Sonderkostform _______________________________________________________ Datum, Unterschrift der Eltern/der Personensorgeberechtigten Seite 3 von 3 Musterausschreibungsunterlagen der Senatsverwaltung für Bildung, Jugend und Familie des Landes Berlin zur landesweit einheit- lichen Vergabe des kostenbeteiligungsfreien Schulmittagessens 2020