Offenes Verfahren Schulmittagessen… [Bezirk], … [Aktenzeichen des Vergabeverfahrens] Anlage 4.1 Eigenerklärung für Testverkoster Erklärung im Hinblick auf Mitwirkungsverbots befangener Personen am Vergabever- fahren gemäß § 6 VgV sowie Erklärung über die Aufklärung und Beachtung der Oblie- genheiten bei der Bewertung der Angebote der Essensanbieter als Mitglied des Es- sensausschusses/der Ersatzjury Vergabeverfahren: Los: Schulname: Schulanschrift: Name, Vorname des Unterzeichners: Anschrift des Unterzeichners: Im Hinblick darauf, dass ich als Vertreter des Essensausschusses der oben genannten Schule/Mitglied der Ersatzjury an der Bewertung der Angebote der Essensanbieter und da- mit an der Entscheidung im oben genannten Vergabeverfahren zu oben genannter Los-Nr. mitwirke, bin ich darauf hingewiesen worden, dass ich bezüglich der in Rede stehenden Vergabeentscheidung unvoreingenommen sein muss und keinen Interessenkonflikt haben darf, dass ich dies anderenfalls mitteilen muss. Weiter liegt mir die Angebotsaufforderung vor. Die darin enthaltenen, bei der Testverkostung und der Bewertung derselben anzuwen- denden Kriterien und Unterkriterien betreffend die sensorische Qualitätsbewertung sind mir bekannt. Diese Kriterien und Unterkriterien sind in der Anlage zu dieser Erklärung vollständig wiedergegeben. Mir ist bekannt, dass ich diese Kriterien beachten muss, Bieter nicht un- gleich behandeln darf, ich nicht willkürlich handeln darf und ich keine sachfremden Erwägun- gen einfließen lassen darf. Ich erkläre dazu: Mir ist mitgeteilt worden, dass ich an der Bewertung der Angebote folgen- 1 der Bieter mitwirke: Ich bin bezüglich der in Rede stehenden Vergabeentscheidung unvoreingenommen, habe keinen Interessenkonflikt und werde die Testverkostung und Bewertung anhand der in 16.1.1 und 16.2 a) der Angebotsaufforderung enthaltenen Vorgaben durchführen, d.h. die dort ent- haltenen Bewertungskriterien anwenden und dabei die Bieter nicht ungleich behandeln, nicht willkürlich handeln und keine sachfremden Erwägungen einfließen lassen. Insbesondere trifft für mich selbst oder eine(n) meiner Angehörigen (Verlobte, Ehegatten, Lebenspartner, Verwandte und Verschwägerte gerader Linie, Geschwister, Kinder der Geschwister, Ehegat- ten und Lebenspartner der Geschwister und Geschwister der Ehegatten und Lebenspartner, Geschwister der Eltern sowie Pflegeeltern und Pflegekinder) nicht zu, dass ich oder er/sie • • • Bieter oder Bewerber im oben genannten Vergabeverfahren bin/ist, oder einen Bieter oder Bewerber berate/berät oder sonst unterstütze/unterstützt oder als gesetzlicher Vertreter oder nur in dem Vergabeverfahren vertre- te/vertritt, bei einem Bieter oder Bewerber gegen Entgelt beschäftigt oder bei ihm als Mitglied des Vorstandes, Aufsichtsrates oder gleichartigen Organs tätig bin/ist, oder 1 Vor Ausfüllen werden die Bieter bzw. Bietergemeinschaften hier von der ausschreibenden Stelle aufgeführt 1 Musterausschreibungsunterlagen der Senatsverwaltung für Bildung, Jugend und Familie des Landes Berlin zur landesweit einheitlichen Vergabe des kostenbeteiligungsfreien Schulmittagessens 2020

Offenes Verfahren Schulmittagessen… [Bezirk], … [Aktenzeichen des Vergabeverfahrens] Anlage 4.1 Eigenerklärung für Testverkoster • für ein in das Vergabeverfahren eingeschaltetes Unternehmen tätig bin/ ist, das zugleich geschäftliche Beziehungen zum Auftraggeber und zum Bieter oder Bewerber hat. Mit ist bekannt, dass ich die Namen der Bieter, Ihre Angaben in ihrem Angebot und auch meine Bewertung gegenüber Dritten geheim halten muss. Die Geheimhaltungspflicht besteht nicht gegenüber der Vergabestelle und, soweit ich als Informationsempfänger sonst gesetz- lich verpflichtet bin, geheime Informationen in gerichtlichen, behördlichen oder sonstigen Verfahren zu offenbaren. Berlin, den ____________________(Datum), ___________________________(Unterschrift) 2 Musterausschreibungsunterlagen der Senatsverwaltung für Bildung, Jugend und Familie des Landes Berlin zur landesweit einheitlichen Vergabe des kostenbeteiligungsfreien Schulmittagessens 2020