Bescheinigung des Unternehmens / der Einrichtung als Nachweis des Anspruchs auf Schutzimpfung gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 Name des Unternehmens / der Einrichtung vertreten durch Straße, Hausnummer PLZ, Ort Ggf. Dienstort Hiermit wird bestätigt, dass Name, Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ, Ort 1) als Beschäftigte/r zu den Personen gehört, die nach § 2 der Coronavirus-Impfverordnung mit höchster Priorität Anspruch auf eine Schutzimpfung haben, weil sie/er in folgendem Bereich tätig ist: ☐ Personal mit besonders hohem Expositionsrisiko in medizinischen Einrichtungen im Bereich der Intensivstationen, Notaufnahme, Transplantationsmedizin, Onkologie ☐ Personal mit besonders hohem Expositionsrisiko in medizinischen Einrichtungen in der Betreuung von COVID-19-Patienten ☐ Personal mit besonders hohem Expositionsrisiko in medizinischen Einrichtungen in weiteren Bereichen (bitte angeben und höchste Priorität begründen) ☐ Pflegepersonal in der ambulanten und stationären Altenpflege ☐ Andere Tätige in Senioren- und Altenpflegeheimen mit Kontakt zu den Bewohnern ☐ Rettungsdienstpersonal ☐ Personal in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung ☐ Personal aus sonstigen Bereichen, in denen eine aerosolgenerierende Tätigkeit durchgeführt wird (bitte angeben und höchste Priorität begründen) 2) zu folgendem Personenkreis gehört: Regelmäßig in vollstationären Pflegeinrichtungen tätige(s): ☐ Betreuungsrichter/innen und Rechtspfleger/innen im Sinne von Betreuungsrechtspfleger/innen ☐ Prüf- und Begutachtungskräfte insbesondere der Medizinischen Dienste

☐ Personal von Hilfsmittel-/Homecare-Diensten und Sanitätshäusern ☐ Fußpfleger/innen ☐ Frisör/innen ☐ Seelsorger/innen Des Weiteren: ☐ Medizinprodukteberater/innen bei der Operationsbegleitung in Krankenhäusern und bei ambulanten Operationen ☐ Personen, die im Rahmen der ambulanten Pflege Begutachtungs- und Prüftätigkeiten ausüben, insbesondere der Medizinischen Dienste ☐ Mitarbeitende der ambulanten Spezialpflege, z.B. Stoma und Wundversorgung, wenn sie patientennah erbracht wird. ☐ Heilmittelerbringer in der aufsuchenden ambulanten häuslichen Pflege 3)  ☐ in einer Kinderbetreuungseinrichtung einschließlich heilpädagogischen Kindertagesstätten, in der Kindertagespflege, an einer Grundschule oder Förderschule oder in Einrichtungen der Jugendhilfe gem. §§ 19, 32, 34 und 42 SGB VIII tätig ist (neben Lehrkräften und Erzieherinnen/ Erziehern, Kindertagespflegepersonen auch weitere Beschäftigte, die regelmäßig in den genannten Einrichtungen tätig sind wie bspw. Integrationshelfer/innen, Sozialarbeiter/innen, OGS-Personal an Grundschulen, Frühförderpersonal). 4)  ☐ bei der Polizei oder beim kommunalen Gesundheitsamt mit regelmäßigem Bürgerkontakt tätig ist, sofern der Mindestabstand wiederkehrend nicht planmäßig eingehalten werden kann. 5)  ☐ tätig ist als Mitarbeiter/in in einer (teil-)stationären Einrichtung der Eingliederungshilfe einschließlich der Wohneinrichtungen für Kinder und Jugendliche nach § 134 SGB IX oder als Teil des Personals, das Aufgaben der Behandlung, Betreuung, Anleitung oder Pflege in einer solchen Einrichtung wahrnimmt oder im unmittelbaren Kontakt mit Beschäftigten, Nutzerinnen und Nutzern oder Bewohnerinnen und Bewohnern einer solchen Einrichtung tätig ist. 6)  ☐ tätig ist als Beschäftigte/r eines ambulanten Dienstes der Eingliederungshilfe (inkl. Frühförderung). 7)  ☐ tätig ist als Beschäftigte/r in einem SARS-CoV-2-Testzentrum. 8)  ☐ tätig ist als Auslandsmitarbeiter/in in einer Organisation nach § 3 Abs.1 Nr. 7 und 8 Coronavirus-Impfverordnung. 9)  ☐ tätig ist in einer Einrichtung der Wohnungslosenhilfe oder einer Einrichtung nach § 67 SGB XII. 10) ☐ tätig ist im Verkauf im Lebensmitteleinzelhandel oder in einem Drogeriemarkt. 11) ☐ tätig ist im Justizvollzug mit Gefangenenkontakten, als Gerichtsvollzieher/in, in den Servicebereichen der Gerichte und Justizbehörden, Richter/innen sowie Staatsanwältinnen und Staatsanwälte oder im ambulanten Sozialen Dienst der Justiz. 12) ☐ tätig ist als Steuerfahnder/in. 13) ☐ tätig ist in einer weiterführenden Schule (neben Lehrkräften auch weitere Beschäftigte, die regelmäßig in den genannten Einrichtungen tätig sind). Datum, Ort                                               Datum, Ort Unterschrift Arbeitgeber/in                              Unterschrift Arbeitnehmer/in oder Leistungserbringer