Stand: 26.05.2004 Praxis-Arbeitshilfe Abhängigkeits- erkrankungen

-2- Vorwort Die Bearbeitung von Rehabilitationsanträgen für Abhängigkeitskranke gehört zum „Tagesgeschäft“ der BKK. Wie aus der Praxis berichtet wird, tauchen dabei zu be- stimmten Begriffen immer wieder Fragen und Probleme auf, die zu Hemmnissen bei der Bearbeitung des Reha-Antrages werden können. Mit der „Praxis-Arbeitshilfe Abhängigkeitserkrankungen“ möchte der BKK Bundes- verband hierzu Hilfestellung für den Praktiker geben und offene Fragen beantworten. Die Arbeitshilfe greift dabei häufig auf die zwischen der Kranken- und Rentenversi- cherung geschlossene Vereinbarung „Abhängigkeitserkrankungen“ vom 4. Mai 2001 einschließlich ihrer Anlagen zurück, die wegen ihrer Bedeutung für die Rehabilitation Abhängigkeitskranker als Anlage beigefügt ist. Die „Praxis-Arbeitshilfe Abhängigkeitserkrankungen“ soll regelmäßig aktualisiert und komplettiert werden. Vorschläge zur Ergänzung werden daher vom BKK Bundesver- band dankbar entgegen genommen!

-3- 1.   Sucht/Abhängigkeit........................................................................................... 5 2.   Leistungszuständigkeit der Rentenversicherung (RV) für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ........................................................................... 6 3.   Entzug (Entgiftung) ........................................................................................... 9 Definition: .............................................................................................................. 9 Qualifizierter Entzug: ............................................................................................ 9 Dauer des Entzugs:............................................................................................. 10 Leistungszuständigkeit: ..................................................................................... 10 Übernahme von Fahrkosten bei Entzugsbehandlungen: ................................ 10 4.   Forcierter Alkoholentzug in Narkose (FAEN), auch „Turboentzug“ ........... 11 Dauer der Maßnahme: ........................................................................................ 11 Leistungszuständigkeit: ..................................................................................... 11 5.   Motivation ........................................................................................................ 13 Definition: ............................................................................................................ 13 6.   Entwöhnungsbehandlungen .......................................................................... 14 Dauer/Leistungsumfang:.................................................................................... 14 Leistungszuständigkeit: ..................................................................................... 15 Übernahme von Fahrkosten bei Entwöhnungsmaßnahmen:.......................... 15 Reisebegleitung des Suchtkranken zur Entwöhnungsbehandlung: .............. 16 Zuzahlungen des Versicherten bei Entwöhnungsbehandlungen zu Lasten der Krankenversicherung: ........................................................................................ 16 Beurlaubungen während einer stationären Entwöhnungsmaßnahme:.......... 17 Angehörigenseminare: ....................................................................................... 17 Probleme bei Kostenübernahmen von Entwöhnungsbehandlungen im direkten Anschluss an den Strafvollzug:.......................................................... 17 Kurzzeittherapie: ................................................................................................. 18 Stationäre Festigungsbehandlung nach erfolgreicher Entwöhnung: ............ 19

-4- 7.   Adaptionsleistungen ....................................................................................... 19 Definition: ............................................................................................................ 20 Leistungszuständigkeit: ..................................................................................... 21 Adaptionsphase in externen Einrichtungen: .................................................... 21 Adaptionsphase bei Alkohol- und Medikamentenabhängigen: ...................... 21 Fahrkosten: ......................................................................................................... 22 8.   Nachsorge........................................................................................................ 23 Definition: ............................................................................................................ 23 Durchführung der Nachsorge:........................................................................... 23 Dauer:................................................................................................................... 24 Leistungszuständigkeit: ..................................................................................... 24 Vergütung: ........................................................................................................... 24 9.   Medizinische Rehabilitation mit Einsatz eines Substitutionsmittels .......... 25 10. Pathologisches Glücksspielen....................................................................... 26 Anlagen: 1.    Vereinbarung „Abhängigkeitserkrankungen“ vom 4. Mai 2001 (inkl. ihrer Anla- gen 1 - 4) 2.    Empfehlungen für die medizinische Rehabilitation bei pathologischem Glücks- spielen vom 5. Februar 2001 3.    Sozialbericht (psychosoziale Grunddaten) einschl. ergänzende Informationen (Ausfüllhinweise) und Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers

-5- 1.     Sucht/Abhängigkeit Die Begriffe "Sucht" und "Abhängigkeit" werden oft synomym verwendet. Der Beg- riff "Abhängigkeit" hat den Begriff "Sucht" abgelöst, der aber im allgemeinen Sprach- gebrauch noch immer Verwendung findet. Definition: Als Abhängigkeit bezeichnet man ein unabweisbares, starkes Verlangen nach einem bestimmten Erlebniszustand. Dabei kann sich das Verlangen entweder auf verschie- dene Drogen (z. B. Alkohol, Medikamente, Rauschgift = stoffgebundene Süchte) o- der aber auf bestimmte Verhaltensweisen (z. B. „Spiel“-Sucht, „Arbeits“-Sucht = stoffungebundene Süchte) erstrecken. Der Betroffene verliert zusehends die willentli- che Kontrolle und damit die Verantwortung für sein (süchtiges) Verhalten. Der Betrof- fene kommt von seiner Sucht/Abhängigkeit nicht los und muss häufig die Dosis stei- gern. Charakteristische Merkmale sind schädigende Folgen im psychischem, sozia- lem und körperlichem Bereich. Nach der ICD 10 ist Abhängigkeit zu diagnostizieren, wenn drei oder mehr der fol- genden Kriterien zutreffen: 1. Der starke und gelegentlich übermächtige Wunsch, Suchtmittel zu konsumieren. 2. Verminderte Kontrolle bezüglich Konsumstil und -menge. 3. Fortgesetzter Konsum zur Verhütung von Entzugserscheinungen, Entwicklung eines körperlichen Entzugssyndroms. 4. Entwicklung von Toleranz gegenüber dem Suchtstoff und daraus resultierende Dosissteigerung. 5. Zunehmende Ausrichtung des Verhaltens auf den Substanzkonsum. Fortschrei- tende Vernachlässigung anderer Interessen. 6. Fortgesetzter Konsum trotz schädlicher Folgen körperlicher, psyschischer oder sozialer Art.

-6- 2.   Leistungszuständigkeit der Rentenversicherung (RV) für Leis- tungen zur medizinischen Rehabilitation Gem. §§ 10 und 11 SGB VI sind die persönlichen (medizinischen) und versiche- rungsrechtlichen Voraussetzungen für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu Lasten der gesetzlichen Rentenversicherung zu erfüllen. Dies gilt für Entwöh- nungsbehandlungen gleichermaßen. 1.    Die persönlichen (medizinischen) Voraussetzungen sind erfüllt, wenn wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung eines Ver- sicherten die Erwerbsfähigkeit  erheblich gefährdet oder  gemindert ist und durch die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation voraussichtlich  bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit eine Minderung der Er- werbsfähigkeit abgewendet werden kann oder  bei bereits geminderter Erwerbsfähigkeit diese wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann oder der Eintritt von Erwerbsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit oder im Bergbau verminderter Berufsunfähigkeit abge- wendet werden kann. Eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation kommt nur in Betracht, wenn eine hinreichende Erfolgsaussicht (positive Erwerbsprognose) besteht. 2.    Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der RV für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation (§ 11 SGB VI) sind erfüllt, wenn  der Betroffene die Wartezeit von 15 Jahren erfüllt hat (§ 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI) oder  der Betroffene eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (§§ 11 Abs. 1 Nr. 2, 43 SGB VI) bezieht oder  der Betroffene überlebender Ehegatte ist, der Anspruch auf eine große Witwen- bzw. Witwerrente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (§ 46 Abs. 2 Nr. 3 SGB VI) hat oder  der Betroffene in den letzten zwei Jahren vor der Antragstellung sechs Ka- lendermonate mit Pflichtbeitragszeiten für eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit hat oder  der Betroffene innerhalb von zwei Jahren nach Beendigung einer Ausbil- dung eine versicherte Beschäftigung oder selbstständige Tätigkeit aufge- nommen und bis zum Antrag ausgeübt hat oder nach einer solchen Be- schäftigung oder Tätigkeit bis zum Antrag arbeitsunfähig oder arbeitslos gewesen ist oder  der Betroffene bei Antragstellung vermindert erwerbsfähig ist oder dies in absehbarer Zeit zu erwarten ist und er die allgemeine Wartezeit von fünf Jahren erfüllt hat.

-7- In der Regel ist die allgemeine Wartezeit von 60 Beitragsmonaten ausreichend, da bei Vorliegen einer Abhängigkeitserkrankung von einer verminderten Erwerbsfähig- keit ausgegangen werden kann. Auf die Wartezeiten (d.h. Mindestversicherungszeiten) sind Zeiten anzurechnen, für die Pflichtbeiträge oder freiwillige Beiträge gezahlt worden sind. Wichtig: Auch Kindererziehungszeiten (Zeiten der Erziehung eines Kindes in dessen ersten drei Lebensjahren), Zeiten des Wehr- bzw. Zivildienstes sowie im Rahmen des Versorgungsausgleichs erworbene Rentenanwartschaften (bei Scheidung) sind anzurechnen. Hinweis: Für Kinder und Jugendliche ohne eigene Beitragsleistung (Nichtversicher- te) sowie für Altersrentner führt die RV keine Entwöhnungsbehandlungen durch. Bei der Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers ist die Antragstellung mit den erforderlichen Vordrucken über die LVA bzw. BfA vorzunehmen. Die kompletten Antragsunterlagen für den Rentenversicherungsträger umfassen: -     Antragsvordruck der LVA bzw. BfA (Vordruck-Nr. 8.7100 mit Anlagen) auf me- dizinische Leistungen zur Rehabilitation -     Krankenhausbericht oder ausführlicher ärztlicher Befundbericht mit Laborwer- ten. Sofern diese trotz Anforderung nicht zur Verfügung gestellt werden können, ist eine Begutachtung durch den MDK (bei Zuständigkeit der BfA auch BfA- Gutachter möglich) zu veranlassen. -     Sozialbericht (siehe Anlage 3 dieser Arbeitshilfe) -     Bereitschaftserklärung des Versicherten in doppelter Ausfertigung -     bei vorliegender Arbeitsunfähgikeit und Krankengeldbezug eine Kopie der Ver- dienstbescheinigung des Arbeitgebers und den AUD-Beleg. Die BfA besitzt für die Prüfung von Leistungsanträgen eine besondere Beratungs- stelle: Bundesversicherungsanstalt für Angestellte Dezernat 8031/H5030 Beratungsstelle für besondere medizinische Rehabilitation 10704 Berlin Tel.-Nr. 030/8652-DW / Fax-Nr. 030/8652-7384 AnsprechpartnerInnen: Mo. - Do. von 8.00 Uhr bis 15.00 Uhr und Fr. bis 14.00 Uhr Frau Röhling                      -7304 Frau Nissen                       -3928 Frau Schönicke                    -5851 Frau Kolzerke                     -5851 Herr Braun                        -5878 Frau Denski                       -5840 Frau Roskoden-Jelinek             -5887

-8- Die Antragstellung mit oben genanntem BfA-Vordruck und ggf. erforderliche telefoni- sche Abstimmungen sind hierüber vorzunehmen. Da die Vorgehensweise der einzelnen LVA bei der Antragsbearbeitung unterschied- lich ist, kann ein strukturierter Ablauf nicht aufgezeigt werden. Bei Problemen oder Verzögerungen in der Bearbeitung ist direkt mit den jeweiligen Rentenversicherungs- trägern Kontakt aufzunehmen. Sonderregelung LVA Rheinprovinz, LVA Westfalen Die Rheinische Arbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (LVA Rheinprovinz), Düssel- dorf, und die Westfälische Arbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (LVA Westfalen), Münster, sind berechtigt, ambulante oder stationäre Entwöhnungsbehandlungen zu Lasten der Krankenkassen zu bewilligen, sofern sie anlässlich der Prüfung feststel- len, dass die Zuständigkeit der Krankenkasse gegeben ist.

-9- 3.    Entzug (Entgiftung) Definition: Die Entgiftung ist die Phase der Behandlung, bei der zunächst der Abbau des Suchtmittels im Körper erreicht werden soll. Zur Entzugsbehandlung gehört neben der körperlichen Entgiftung eine umfassende Diagnostik, Feststellung des weiteren Therapiebedarfs und ggf. Vorbereitung auf eine anschließende Entwöhnung. Die meisten Entzugsbehandlungen in Krankenhäusern kommen dann zustande, wenn Abhängigkeitskranke wegen einer Intoxikation oder einer Begleit- oder Folge- erkrankung (z. B. Unfall in alkoholisiertem Zustand) ins Krankenhaus eingewiesen werden. Die Entgiftung findet also häufig „nebenbei“ während der stationären Be- handlung statt. Hierbei handelt es sich jedoch nicht um Entzugsbehandlungen im Sinne der Vereinbarung “Abhängigkeitserkrankungen“ vom 4. Mai 2001. Es werden aber auch Abhängigkeitskranke in großer Zahl gezielt zum Entzug in All- gemeinkrankenhäuser oder in Psychiatrische Kliniken bzw. Abteilungen eingewiesen, wenn eine ambulante oder teilstationäre Behandlung dem einweisenden Arzt nicht Erfolg versprechend bzw. nicht möglich erscheint und anschließend in der Regel eine Entwöhnungsmaßnahme geplant ist. Eine Entzugsbehandlung im Sinne der Vereinbarung „Abhängigkeitserkrankungen“ wird durchgeführt, um Rehabilitationsfähigkeit für eine sich anschließende Entwöh- nungsbehandlung zu erreichen. Sie erfolgt primär durch Krankenhäuser, aber auch durch Vertragsärzte. Die medizinische Notwendigkeit ist von einem Arzt festzustel- len. An die Entzugsbehandlung im Sinne der Vereinbarung „Abhängigkeitserkrankungen“ soll sich eine ggf. erforderliche Entwöhnungsbehandlung nahtlos anschließen, sofern der Patient entsprechend motiviert ist. Allerdings ist nicht in jedem Fall vor der Ent- wöhnungsbehandlung eine Entzugsbehandlung unbedingt erforderlich. Qualifizierter Entzug: Neben dieser Entzugsbehandlung bieten immer mehr Krankenhäuser den so ge- nannten qualifizierten Entzug an. Dieser beschränkt sich nicht nur auf die körperli- che Entgiftung. Hier soll durch gezielte Motivationsarbeit („Abstinenzmotivation“, „Behandlungsmotivation“ und „Änderungsmotivation“) eine Verhaltensänderung und damit vollständige Abstinenz erreicht werden. Neben einer qualifizierten fachärztli- chen und krankenpflegerischen Behandlung erfolgen auch psychosoziale Maßnah- men (z.B. Gruppen- und Einzelgespräche). Häufig handelt es sich um fest strukturier- te Behandlungsprogramme. Entzugsbehandlung und Motivationsarbeit sollen vom gleichen multiprofessionellen Therapeuten-Team geleistet werden. Weist der rein körperliche Entzug ohne Motivationsarbeit eine hohe Rückfallrate ins- besondere bei Betroffenen mit mehreren erfolglosen Abstinenzversuchen auf, kann der qualifizierte Entzug (andere Bezeichnungen: erweiterte Entzugsbehandlung, sta-

- 10 - tionärer motivierender Entzug, qualifizierte motivierende Entzugsbehandlung, Motiva- tionsbehandlung) bessere Erfolge verzeichnen. Auch können die Erfolgschancen für eine sich nahtlos anschließende Entwöhnungsmaßnahme gesteigert werden. Dauer des Entzugs: Die Entzugsbehandlung dauert in der Regel bei unkompliziertem Verlauf bis zu 7 Tagen (im Einzelfall ggf. etwas länger), der qualifizierte Entzug ca. 21 Tage, in be- sonders gelagerten und begründeten Einzelfällen bis zu 6 Wochen. Wissenschaftlich gesicherte Daten zur Dauer liegen bisher nicht vor. Leistungszuständigkeit: Für die Entzugsbehandlung ist die Krankenkasse (vgl. § 5 der Vereinbarung „Abhän- gigkeitserkrankungen“) im Rahmen des § 27 ff SGB V (Krankenbehandlung) bzw. § 39 SGB V (Krankenhausbehandlung) zuständig. Ein Leistungsträgerwechsel während des qualifizierten Entzugs im Krankenhaus scheidet aus, da es sich um eine Maßnahme nach § 39 SGB V handelt. Die Krankenkassen übernehmen keine stationäre Entzugsbehandlung in Entwöh- nungseinrichtungen, da diese keine Krankenhäuser i.S. des § 108 SGB V sind und somit keine Akutbehandlungen durchführen dürfen. Stellt sich während einer Entwöhnungsmaßnahme die Notwendigkeit einer Entzugs- behandlung (z.B. bei Rückfällen) heraus, wird diese (zunächst) im Rahmen der Ent- wöhnungsmaßnahme durchgeführt, sofern die Entwöhnungseinrichtung über die ent- sprechenden Möglichkeiten verfügt. Ist eine Verlegung ins Krankenhaus notwendig (Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit), übernimmt die Krankenkasse die Entzugs- behandlung (vgl. Vereinbarung zur Leistungsabgrenzung nach § 13 Abs. 4 SGB VI vom 21. Januar 1993). Übernahme von Fahrkosten bei Entzugsbehandlungen: Bei Entzugsbehandlungen handelt es sich um ambulante Krankenbehandlung bzw. stationäre Krankenhausbehandlung nach dem SGB V. Die Übernahme von Fahrkos- ten durch die GKV erfolgt daher im Rahmen von § 60 Abs. 1 - 4 SGB V abzüglich des Eigenanteils je Fahrt von 10 % der Kosten, mindestens 5 €, höchstens 10 €, al- lerdings nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Bei ambulant durchgeführtem Ent- zug kommt jedoch eine Übernahme der Fahrkosten (abzüglich des Eigenanteils) nur unter den Voraussetzungen von § 8 Abs. 3 der Krankentransport-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses i. d. F. vom 22. Januar 2004 in Betracht.