BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal Arbeitshilfe - Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen Nur für den internen Dienstgebrauch Inhalt 1         Vorsorgeleistungen nach § 23 Sozialgesetzbuch V .................................................... 2 1.1       Vorsorgebedarf ........................................................................................................... 2 1.2       Ambulante Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 SGB V ........................................... 3 1.3       Stationäre Vorsorgeleistungen ................................................................................... 4 1.3.1     Stationäre Vorsorgeleistungen für Pflegende Angehörige........................................... 5 1.3.2     Stationäre Vorsorgeleistungen für Lebendorganspender ............................................ 5 1.3.3     Stationäre Vorsorgeleistungen für Kinder ................................................................... 5 1.4       Leistungsintervall und anrechenbare Leistungen für Vorsorgeleistungen ................... 5 1.5       Verlängerungsanträge ................................................................................................ 5 1.6       (Antrags-)Vordrucke ................................................................................................... 5 1.7       Entgeltfortzahlung ...................................................................................................... 6 1.8       Zuzahlungen............................................................................................................... 6 2         Rehabilitationsleistungen nach § 40 SGB V ............................................................... 7 2.1       Rehabilitationsbedarf .................................................................................................. 8 2.2       Verordnung von medizinischer Rehabilitation (Muster 61) .......................................... 8 2.3       Anschlussrehabilitation ............................................................................................... 9 2.4       Adipositas ................................................................................................................... 9 2.5       Familienorientierte Rehabilitation (FOR) ................................................................... 10 2.6       Geriatrische Rehabilitation........................................................................................ 10 2.7       Mobile Rehabilitation ................................................................................................ 11 2.8       Neurologische Rehabilitation .................................................................................... 11 2.9       Qualitätssicherung und Zertifizierung ....................................................................... 12 2.10      Rehabilitation pflegender Angehöriger ...................................................................... 12 2.10.1    Pflegende Angehörige (Definition) ............................................................................ 13 2.10.2    Leistungsumfang ...................................................................................................... 13 2.11      Rehabilitation von Abhängigkeitserkrankungen ........................................................ 14 2.12      Adaption ................................................................................................................... 15 2.13      Rehabilitation nach Cochlea Implantat...................................................................... 15 2.14      Rehabilitation und Pflege .......................................................................................... 16 2.15      Rehabilitation psychisch Kranker – RPK................................................................... 16 3         Mutter(Vater)-Kind-Maßnahmen - Leistungen nach § 24 und § 41 SGB V................ 17 3.1       Aktuelle Erziehungsverantwortung ........................................................................... 18 3.2       Antrag/Ärztliche Verordnung..................................................................................... 18 3.3       Pflegende Angehörige und pflegebedürftige Kinder .................................................. 18 3.4       PKV-Beteiligung ....................................................................................................... 19 3.5       Weiterleitung nach § 14 SGB IX? ............................................................................. 19 3.6       Wiederholungsintervall / vorfristige Leistungen ......................................................... 19 4         MDK-Stichprobenregelung ....................................................................................... 20 5         Wunsch- und Wahlrecht ........................................................................................... 20 6         Begleitpersonen bei Vorsorge und Rehabilitationsleistungen ................................... 21 7         Deutsche Rentenversicherung (DRV) ....................................................................... 21 7.1       Zielsetzung der Rehabilitation (§ 9 SGB VI) ............................................................. 22 7.2       Persönliche Voraussetzungen (§ 10 SGB VI) ........................................................... 22 7.3       Versicherungsrechtliche Voraussetzungen (§ 11 SGB VI) ........................................ 22 7.3.1     Begriffserläuterung ................................................................................................... 23 Stand: 07.08.2020                                          Inhaltsverzeichnis                                      Seite 1 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal 1 Vorsorgeleistungen nach § 23 Sozialgesetzbuch V Vorsorgeleistungen sind angezeigt,    um eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,    eine Krankheit zu verhüten,    deren Verschlimmerung oder    Pflegebedürftigkeit zu vermeiden Bei Kindern ist zusätzlich von Bedeutung, einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung entgegen zu wirken. 1.1 Vorsorgebedarf Leistungsbegründende Voraussetzung ist das Vorliegen von Vorsorgebedarf. Dieser ist gege- ben, wenn Vorsorgebedürftigkeit vorliegt, Vorsorgefähigkeit gegeben ist, realistische Vorsorge- ziele formuliert sind und von einer positiven Vorsorgeprognose auszugehen ist. In der Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation wird der Vorsorgebedarf wie folgt definiert. Vorsorgebedürftigkeit besteht, wenn beeinflussbare Risikofaktoren (z. B. Bewegungsmangel, ungesunde Ernährung, Übergewicht, übermäßiger Alkohol-, Nikotin- und Medikamentenkon- sum) oder Gesundheitsstörungen vorliegen, die in absehbarer Zeit eine Erkrankung verursa- chen können oder die gesundheitliche Entwicklung eines Kindes oder Jugendlichen gefähr- den. Vorsorgebedürftigkeit besteht auch, wenn bereits eine chronische Krankheit vorliegt und durch die beantragte Leistung eine Verschlimmerung vermieden werden soll. Vorsorgebedürftigkeit besteht nur dann, wenn über die kurative (ambulante) Versorgung hinaus ein komplexer (interdisziplinärer und mehrdimensionaler) Behandlungsansatz erforderlich ist. Vorsorgefähigkeit ist gegeben, wenn der Versicherte    motiviert bzw. zu motivieren ist, sich insbesondere mit dem individuellen Vorsorgeziel zu identifizieren und    körperlich und geistig in der Lage ist, am festgelegten Vorsorgeprogramm teilzunehmen und    bereit ist bzw. befähigt werden kann, konsequent und langfristig das Gesundheitsverhal- ten im Sinne einer Risikobeseitigung bzw. -minderung zu ändern oder    durch Krankheitsbewältigungsstrategien (Coping) zu lernen, mit der (chronischen) Krankheit besser zu leben. Primärpräventive Vorsorgeziele sind    die Beseitigung bzw. Verminderung von Gesundheitsstörungen und modifizierbarer Risi- kofaktoren zur Verhütung einer Krankheit,    dauerhaft eine gesundheitsfördernde Lebensweise zu erreichen und    die Bereitschaft zu fördern, die am Wohnort angebotenen Hilfen (z. B. Angebote der Sportvereine, Volkshochschulen, Selbsthilfegruppen) zu nutzen, um die positive Verhal- tensänderung auf Dauer zu stabilisieren. Stand: 07.08.2020                               Inhaltsverzeichnis                  Seite 2 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal Sekundärpräventive Vorsorgeziele sind    Vermeidung einer Chronifizierung oder Verschlimmerung des Gesundheitsproblems (Gesundheitsstörung oder Krankheit),    Vermeidung von voraussichtlich nicht nur vorübergehenden alltagsrelevanten Beein- trächtigungen der Aktivitäten bei bereits manifesten chronischen Krankheiten. Bei der Vorsorgeprognose handelt es sich um eine medizinische Wahrscheinlichkeitsaussage, die Vorsorgeziele unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten in einem angemes- senen Zeitraum zu erreichen. 1.2 Ambulante Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 SGB V Ist die ärztlich ambulante Behandlung einschließlich Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel nicht ausreichend, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Heilbädern/Kurorten erbringen. Diese Maßnahmen werden    in anerkannten Heilbädern/Kurorten (grundsätzlich in Deutschland) erbracht,    beinhalten (kur-)ärztliche Behandlung/Betreuung,    balneo-physikalische, klimatologische und diätetische Maßnahmen    sowie ortsgebundene Heilmittel wie zum Beispiel Solebäder, Heilstollen etc. Es handelt sich um eine "Kann-Leistung", das bedeutet, der Gesetzgeber lässt den Kranken- kassen die Option, ob sie diese Leistung gewähren oder nicht. Entscheidet sich die Selbstver- waltung für die Gewährung dieser Leistung, ist der Umfang in der Satzung zu regeln. Ein Zu- schuss wird dann zur Abgeltung aller übrigen Kosten wie Fahrkosten, Verpflegung und Unter- kunft etc. gewährt. Die BKK Mobil Oil hat in ihrer Satzung von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht. § 10c der Satzung sieht die Gewährung folgender Zuschüsse vor:    13,00 Euro kalendertäglich für Versicherte und    21,00 Euro kalendertäglich für chronisch kranke Kleinkinder. Aus dem Gesetz lässt sich keine allgemeingültige Definition von Kleinkindern in diesem Sinne ableiten. Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen zu Rehabilitationsfra- gen in der Sitzung vom 22.02.2000 in Siegburg wurde folgende Definition für Kleinkinder be- schlossen: „… Kleinkinder in diesem Sinne sind Kinder, die das 1. Lebensjahr vollendet und das 6. Lebensjahr noch nicht vollendet haben…“ Eine Mindestdauer hat der Gesetzgeber nicht vorgesehen, eine Begrenzung und "Höchstdauer" allerdings schon. Nach § 23 Abs. 5 Satz 2 SGB V sollen ambulante Vorsorgeleistungen für längstens 3 Wochen erbracht werden. Liegen dringende medizinische Gründe vor, kann eine Verlängerung erfolgen. Leistungen nach § 23 Abs. 2 SGB V können nicht vor Ablauf von 3 Jahren erbracht werden, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Stand: 07.08.2020                               Inhaltsverzeichnis                  Seite 3 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal Kompaktkur Die Kompaktkur ist eine besondere Form der ambulanten Vorsorgeleistung. Sie bietet die ver- gleichsweise hohe Therapiedichte einer stationären Maßnahme aber dennoch alle Vorteile ei- ner ambulanten Maßnahme. Sie beinhaltet eine auf die Indikation zielgerichtete komplexe medi- zinische Leistung, die sowohl primär- als auch sekundärpräventive Ansätze unter kurärztlicher und therapeutischer Begleitung einbindet. Merkmale der Kompaktkur:     Regeldauer bis zu 3 Wochen     Behandlung in Gruppen mit maximal 15 Teilnehmern     Gezielte Therapie, ausgerichtet auf die spezifischen Gesundheitsprobleme     Prävention für krankheitsförderndes Verhalten in Alltag und Beruf     Hohe Therapiedichte     Durchgehende Gruppenleitung     Regelmäßiger Arztkontakt Informationen zu Kurorten, die Kompaktkuren anbieten finden Sie u. a. auch auf bäderkalen- der.de (eine Internetseite des Flöttmann Verlags; kein Anspruch auf Vollständigkeit und Rechts- sicherheit). Ambulante Vorsorgeleistungen im Ausland Die Versicherten sind berechtigt, Leistungserbringer in den Ländern der Europäischen Union (EU) bzw. des europäischen Wirtschaftsraumes und der Schweiz in Anspruch zu nehmen. Die Leistung ist wie im Inland vorher zu beantragen. Dabei ist die Leistungsgewährung begrenzt auf die Länder, die vergleichbare ambulante Vor- sorgeleistungen anbieten. In den folgenden Ländern dürfen (grundsätzlich) keine ambulanten Vorsorgeleistungen geneh- migt werden: Belgien, Dänemark, Finnland, Irland, Island, Kroatien, Lettland, Liechtenstein, Litauen, Malta, Niederlande, Norwegen, Portugal, Schweden, Spanien, Vereinigtes Königreich (Großbritannien) und Zypern Bei genehmigten Maßnahmen im Ausland handelt es sich ebenfalls um Leistungen nach § 23 Abs. 2 SGB V. Der Anspruch auf Erstattung besteht daher höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Da im Ausland regelhaft keine Direktabrechnung zwischen Leistungserbringer und Kasse mög- lich ist, müssen die Versicherten sämtliche Kosten zunächst verauslagen. Anschließend können die Rechnungen zur anteiligen Erstattung eingereicht werden. Der Erstattungsbetrag ist um Ab- schläge für zusätzlich entstehende Verwaltungskosten zu mindern. Zuzahlungen sind ebenfalls in Abzug zu bringen. 1.3 Stationäre Vorsorgeleistungen Ist die ärztlich ambulante Behandlung einschließlich der Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, sowie die Leistungen nach § 23 Abs. 2 SGB V nicht auseichend und ist ein komplexer Behandlungsansatz erforderlich, können Maßnahmen in (stationären) Einrichtun- gen durchgeführt werden, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht. Stand: 07.08.2020                               Inhaltsverzeichnis                  Seite 4 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal 1.3.1 Stationäre Vorsorgeleistungen für Pflegende Angehörige Die besonderen Belange dieses Personenkreises sind bei der Leistungsgewährung zu berück- sichtigen. Leistungen nach § 23 Abs. 4 SGB V können (auch) in Mutter-Kind-Einrichtungen nach § 24 SGB V durchgeführt werden. 1.3.2 Stationäre Vorsorgeleistungen für Lebendorganspender Stationäre Vorsorgeleistungen für Lebendorganspender werden in unserer Satzung geregelt. Danach erhalten bei der BKK Mobil Oil versicherte Lebendorganspender zur Regenerierung ih- rer Gesundheit sowie zur Vermeidung ambulanter Behandlungen im zeitlichen Zusammenhang mit der Organentnahme stationäre Vorsorgeleistungen entsprechend § 23 SGB V. Eine Zuzah- lung zu diesen Leistungen entfällt. Zur Formulierung "im zeitlichem Zusammenhang" besteht keine Definition. Eine Leistung kommt nur in Betracht, wenn nach den für andere Leistungsträger geltenden Vor- schriften keine Leistung (zur medizinischen Rehabilitation) gewährt wird. 1.3.3 Stationäre Vorsorgeleistungen für Kinder Leistungen für Kinder, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, werden nach § 23 Abs. 7 SGB V gewährt. Besonderheit ist die Regeldauer dieser Maßnahmen, die zwischen 4- 6 Wochen oder länger erfolgt. 1.4 Leistungsintervall und anrechenbare Leistungen für Vorsorgeleistungen Ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten (auch im Ausland, bitte das über- und zwischenstaatliche Recht beachten) können nicht vor Ablauf von 3 Jahren nach Durchfüh- rung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, wenn die Kosten aufgrund öffentlich- rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind. Für stationäre Vorsorgeleistungen gilt, wie bei der Rehabilitation, dass diese Leistungen nicht vor Ablauf von 4 Jahren erbracht werden können, es sei denn, es liegen dringende medizini- sche Gründe vor. Anzurechnen innerhalb der Vorsorge sind...    Ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten (§ 23 Abs. 2 und 3 SGB V)    Stationäre Vorsorgeleistungen (§ 23 Abs. 4 SGB V)    Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter (§ 24 SGB V)    Vorsorgemaßnahmen im Rahmen der Heil- und Krankenbehandlung nach § 11 Abs. 2 und § 12 Abs. 4 BVG (Bundesversorgungsgesetz)    Vorsorgeleistungen im Rahmen der vorbeugenden Gesundheitshilfe (§ 47 SGB XII) 1.5 Verlängerungsanträge Mit der Begutachtung von Verlängerungsanträgen ist grundsätzlich der örtliche MD zuständig. Eine Begutachtung durch den MD am Sitz der Kasse ist aber nicht ausgeschlossen. Gemäß Richtlinie MDK-Stichprobenregelung kann über eine Verlängerung die 7 Kalendertage nicht überschreitet, auch ohne MD-Prüfung entschieden werden. 1.6 (Antrags-)Vordrucke Für die ambulante Vorsorgeleistung nach § 23 Abs. 2 SGB V besteht ein einheitlicher Verord- nungsvordruck in der vertragsärztlichen Versorgung (Muster 25). Für die stationäre Vor- sorge nach Abs. 4 nutzt jede Krankenkasse individuelle Vordruckmuster. Stand: 07.08.2020                             Inhaltsverzeichnis                   Seite 5 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal 1.7 Entgeltfortzahlung Bei einer Arbeitsverhinderung infolge einer Maßnahme der medizinischen Vorsorge, die ein So- zialleistungsträger erbringt und die in einer Einrichtung der medizinischen Vorsorge durchge- führt wird, besteht ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung (§ 9 EntgFG). Ambulante Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 SGB V werden nicht in Einrichtungen der me- dizinischen Vorsorge durchgeführt. Für diese Leistungen besteht daher kein Rechtsanspruch auf Entgeltfortzahlung (vgl. Bundesarbeitsgericht, Urteil vom 25.05.2016, Az. 5 AZR 298/15). 1.8 Zuzahlungen Ab vollendetem 18. Lebensjahres zahlen Versicherte einen Betrag von 10,00 Euro je Kalender- tag an die Einrichtung. Die Einrichtungen sind im ersten Schritt zum Einzug der Zuzahlungsbe- träge verpflichtet. Bleibt die Anforderung erfolglos, geht die Einzugsverpflichtung auf die Kasse über. Bei der Zuzahlungsermittlung werden der Aufnahme- und Entlassungstag als jeweils ein Tag berechnet, unabhängig davon, ob an diesen Tagen tatsächlich eine Beratung/Therapie er- folgte (BSG-Urteil vom 19.02.2002, Az.: B 1 KR 32/00 R). Stand: 07.08.2020                               Inhaltsverzeichnis                  Seite 6 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal 2 Rehabilitationsleistungen nach § 40 SGB V Gesetzliche Grundlage ist § 11 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit §§ 40 und 41 SGB V. In der gesetzlichen Krankenversicherung verfolgt sie die Zielsetzung,     eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden,     diese zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen und     eine Verschlimmerung zu verhüten oder deren Folgen zu mindern. Die Leistungsgewährung erfolgt im gestuften Versorgungssystem, welches zunächst die Eigen- verantwortung fördert und ambulanten Maßnahmen den Vorzug gibt. Leistungsgrundsätze     Selbsthilfe und Vorsorge vor der Rehabilitation,     ambulante Einzelmaßnahmen vor komplexen Maßnahmen,     Wohnortnähe vor Maßnahmen in Heilbädern-/Kurorten,     ambulant vor stationär Das Vorgenannte gilt nicht bei Mutter-(Vater-)Kind- und Mütter/Väter-Maßnahmen sowie bei pflegenden Angehörigen, die einer Rehabilitation bedürfen. Bei beiden Personenkreisen un- terstellt der Gesetzgeber, dass die Eigeninitiative und die Inanspruchnahme ambulanter Thera- pien vor Ort nicht oder nur unter erschwerten Bedingungen in jedem Fall aber nicht mit der ge- botenen Regelmäßigkeit möglich ist. Rehabilitationsleistungen sind komplexe Maßnahmen, das bedeutet, dass mehrere Berufs- gruppen unterschiedlicher Heilberufe die Therapie inhaltlich und zeitlich aufeinander abstim- men. In diesem Kontext sprechen wir von Mehrdimensionalität und Interdisziplinarität. Die Rehabilitationsrichtlinien regeln die Voraussetzungen und das Verfahren zur Einleitung und Durchführung medizinischer Rehabilitationsleistungen in der gesetzlichen Krankenversiche- rung. Neben der Krankenversicherung ist die Deutsche Rentenversicherung (DRV) der an- dere, wichtige Leistungsträger im Bereich der Rehabilitation. Sie ist immer dann vorrangig zu- ständig, wenn es um den möglichst langfristigen Erhalt der Erwerbsfähigkeit geht. Unter welchen Voraussetzungen die DRV eine Rehabilitation erbringt, können Sie unter Punkt 7 dieser Arbeitshilfe nachlesen. Leistungen zur Teilhabe Seit dem 01.07.2001 werden medizinische Rehabilitationsleistungen unter diesem Begriff im SGB IX zusammengefasst. Das SGB IX gilt als generelle Anspruchsgrundlage für alle Sozial- leistungsträger auf Basis der UN-Behindertenrechtskonvention, die einzelnen Leistungsgesetze regeln das Besondere. Leistungsvoraussetzung für alle Träger ist das Vorliegen von Behinde- rung (§ 2 Abs. 1 SGB IX). Damit die Träger einheitlich handeln und kooperieren, hat der Gesetzgeber die Bundesarbeits- gemeinschaft für Rehabilitation (BAR) mit der Erstellung einheitlicher Grundsätze beauftragt. Auf der Internetseite der BAR (www.bar-frankfurt.de) sind umfangreiche Informationen zu den Leistungen zur Teilhabe, den Entscheidungsfristen, den beteiligten Trägern und deren Koopera- tion sowie der Bedarfsfeststellung zu entnehmen. Diese sind dort in den Gemeinsamen Emp- fehlungen zum Reha-Prozess zusammengefasst. Stand: 07.08.2020                              Inhaltsverzeichnis                  Seite 7 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal 2.1 Rehabilitationsbedarf Neben dem Vorliegen von Krankheit und Behinderung ist der Rehabilitationsbedarf leistungs- auslösende Voraussetzung für medizinische Rehabilitationsleistungen. Dieser wird definiert in den §§ 8-10 der Reha-Richtlinie mit   Rehabilitationsbedürftigkeit Aufgrund körperlicher, geistiger oder seelischer Schädigung bestehen voraussichtlich nicht nur vorübergehende, alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivität, durch die in absehbarer Zeit eine Beeinträchtigung der Teilhabe droht oder Beeinträchtigungen der Teilhabe bereits beste- hen und über die kurative Versorgung hinaus ist der mehrdimensionale und interdisziplinäre An- satz der medizinischen Rehabilitation erforderlich ist. Zu den Beeinträchtigungen der Teilhabe gehört auch der Zustand der Pflegebedürftigkeit.   Rehabilitationsfähigkeit Der Patient ist körperlich und geistig in der Lage und gewillt (motiviert), an der Rehabilitation mitzuwirken und besitzt die notwendige Belastbarkeit.   und einer positiven Rehabilitationsprognose Es handelt sich um eine medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage für den Erfolg der Rehabilitation unter Berücksichtigung des bisherigen Verlaufs, des Kompensationspotentials o- der der Rückbildungsfähigkeit der Beeinträchtigungen in einem bestimmten Zeitraum. 2.2 Verordnung von medizinischer Rehabilitation (Muster 61) Muster 61 Teil A Der Vertragsarzt regt eine Beratung über Leistungen der Krankenkasse oder der Deutschen Rentenversicherung (DRV) mit diesem Mustervordruck an, ohne das bereits über die Leistungs- zuständigkeit entschieden wurde. Geht Teil A bei der Kasse ein, ist eine Beratung des Versicherten angezeigt oder dem Arzt der zuständige Rehabilitationsträger zu nennen. Ist dies die DRV, ist zusätzlich der DRV-Antrags- vordruck zu übersenden. Ersatzweise (ggf. mit Einverständnis der Beteiligten) kann der An- tragsvordruck auch an die Versicherten übermittelt werden. Ist die Kasse zuständiger Rehabili- tationsträger, sind die Teile B-D vom Arzt auszufüllen. In beiden Fällen sehen die Richtlinien grundsätzlich die Rücksendung des Muster 61 Teil A an den Vertragsarzt vor. Bei Teil A handelt sich nicht um eine Verordnung oder einen Antrag! Somit werden auch keine Fristen nach §§ 14-18 SGB IX ausgelöst. Muster 61 Teil B-D Die eigentliche Verordnung kann auch ohne vorherige Ausstellung von Teil A erfolgen. Die DRV ist (zunächst) nicht zuständig oder es wird eine Leistung zu Lasten der Kasse vom Versicherten gewünscht. Stand: 07.08.2020                              Inhaltsverzeichnis                   Seite 8 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal Liegen Anhaltspunkte für eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vor, kann die Ver- ordnung innerhalb der Frist von § 14 SGB IX an die DRV weitergeleitet werden. Dies ist allerdings nicht möglich, wenn es sich um eine Verordnung für die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen handelt. Denn hier besteht keine vorrangige Leistungsverpflichtung der DRV. Die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen ist gleichrangige Aufgabe der ge- setzlichen Kranken- und Rentenversicherung (DRV). Während für die Krankenversicherung die allgemeinen Voraussetzungen gemäß Reha-RL wie in jedem anderen Fall auch für Kinder und Jugendliche gelten, hat die DRV für die Ziele, die persönlichen Voraussetzungen sowie Art und Umfang der Leistungen besondere Voraussetzun- gen gemäß Kinderreha-Richtlinie der DRV. HINWEIS Die Frist zur Weiterleitung gilt auch dann noch als gewahrt, wenn der Antrag spätestens am Tag nach Ablauf der 2-Wochen-Frist weitergeleitet wird. 2.3 Anschlussrehabilitation Die Anschlussrehabilitation ist eine Besonderheit im Bereich der Rehabilitation. Sie schließt sich einer teil-/vollstationären Krankenhausbehandlung unmittelbar oder zumin- dest im zeitlichen Zusammenhang an. Unmittelbar in diesem Kontext bedeutet, dass sich der Beginn der Maßnahme innerhalb von 14 Tagen an das Ende des Krankenhausaufenthaltes an- schließt. Gleiches gilt auch dann noch, wenn die AR im Zusammenhang mit dem Akutereignis spätestens innerhalb von 6 Wochen nach Krankenhausaufenthalt beginnt. Rechtliche Grund- lage bildet § 40 Abs. 1+2 i. V. mit Absatz 6 SGB V. 2.4 Adipositas Für Rehabilitationsmaßnahmen bei oder im Zusammenhang mit Adipositas gilt ebenfalls das gestufe Versorgungssystem der GKV. Das bedeutet, dass zunächst   ambulante Behandlungsoptionen (Ernährungsberatung, medikamentöse Therapie etc.),   Maßnahmen in Eigenregie (körperliche Bewegung) und   ggf. eine Gesprächs-/Verhaltenstherapie in Erwägung gezogen werden sollten. Da es sich im Verlauf regelmäßig um kostenintensive Patienten handelt, sollte der Antragsprü- fung besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Dies insbesondere auch vor dem Hinter- grund der (bei Erwachsenen) zunehmenden kostenintensiven bariatrischen Operationen. Als zielführend in der Therapie haben sich so genannte multimordale Therapieprogramme er- wiesen (M.O.B.I.L.I.S, Optifast, ZEPmax etc.), die als ergänzende Leistungen zur Rehabilitation gewährt werden können. Neben therapeutischen Maßnahmen verfolgen diese mit sportlichen Übungen und Ernährungskursen (Lebensmittellehre, einkaufen, kochen etc.) eine langfristige Verhaltensänderung. Nach den Leitlinien der Deutschen Adipositas Gesellschaft (DAG) müssen organische/psychische Ursachen diagnostisch ausgeschlossen sein. Eine fachärztliche Aus- sage dazu sollte vorliegen. Stand: 07.08.2020                               Inhaltsverzeichnis                  Seite 9 von 24

BKK Mobil Oil Bereich Leistungen Stefan Soltysiak/Maik Westphal Sie finden auf der Homepage der Deutschen Adipositas Gesellschaft (DAG) auch eine Such- funktion für mögliche stationäre Therapieeinrichtungen. Bitte berücksichtigen Sie bei Ihrer Su- che, dass sich dort auch Privatkliniken befinden, die keine Leistungen zu Lasten der gesetzli- chen Krankenversicherung erbringen können (ohne Versorgungsvertrag, ohne Zertifizierung). 2.5 Familienorientierte Rehabilitation (FOR) Bei der FOR handelt es sich um die Rehabilitation eines schwerst chronisch kranken Kindes mit familienorientierter Zielsetzung. Die Begrifflichkeit FOR ist im Gesetz nicht zu finden. Das Konzept einer FOR-Maßnahme sieht die Mitaufnahme/Betreuung der gesamten Familie o- der einzelner Familienangehöriger vor. Die Maßnahmen dauern in der Regel 4 Wochen und werden gleichrangig von der Renten- und Krankenversicherung erbracht. FOR-Maßnahmen haben sich insbesondere aus lebensbedrohlichen Erkrankungen des Kin- des entwickelt, bei denen nicht selten die physische und psychische Belastung der Eltern und Geschwister erheblich beeinflusst ist und somit auch zu einem eigenständigen Rehabedarf führen kann. Zu den Indikationen in diesem Sinn gehören z. B.     Krebserkrankungen,     schweren Herzerkrankungen,     Mukoviszidose oder     Zustand nach Organtransplantationen beim Kind. Die Indikationsauflistung ist nicht abschließend. Bitte entscheiden Sie im Einzelfall. Auch für diese Rehabilitationsleistungen ist grundsätzlich eine ärztliche Verordnung auf Muster 61 erforderlich. Der Antrag erfolgt jedoch im Regelfall in freier Form durch das behandelnde Akutkrankenhaus und kann aufgrund der besonderen Situation der Familie in dieser Form ak- zeptiert werden. Besteht für die Eltern ein eigener Rehabilitationsbedarf? In diesem Fall kann unter den üblichen Voraussetzungen die (vorrangige) Zuständigkeit der DRV gegeben sein. Sofern eine Abstimmung mit der DRV erforderlich ist, finden Sie in der FOR-Ansprechpartnerliste die erforderlichen Kontaktdaten. Das weitere Vorgehen in diesen Fäl- len ist in der Verfahrensabsprache GKV-DRV zur FOR geregelt. 2.6 Geriatrische Rehabilitation Eine gesetzliche Definition des geriatrischen Patienten gibt es nicht. Der typische geriatrische Patient wird beschrieben als     multimorbid (es bestehen mehrere Krankheiten gleichzeitig) und     älter als 70 Jahre Auch unterhalb dieser Altersgrenze kann eine geriatrische Rehabilitation notwendig sein. Aber nicht jeder Patient über 70 Jahre ist automatisch (bei vorliegender Multimorbidität) ein geriatri- scher Patient. Und nicht jeder Patient, der die genannten Kriterien erfüllt, benötigt zwingend eine geriatrisch ausgerichtete Rehabilitation. Es kommt, wie so häufig, auf den Einzelfall und auf die tatsächlichen Krankheitsauswirkungen bzw. Funktionseinschränkungen an (ICF). Geriatrische Indikationen sind (beispielhaft)     Erkrankungen des Zentralennervensystems, Schlaganfälle     Frakturen und Zustände nach Gelenktraumata, Stand: 07.08.2020                               Inhaltsverzeichnis                 Seite 10 von 24