Arbeitshilfe – Ambulante Vorsorgemaßnahmen Versorgungsmanagement Arbeitshilfe Ambulante Vorsorgemaßnahmen nach § 23 Abs. 2 SGB V Bearbeitung, Abrechnung und Kos- tenerstattung Version 1.0 Geändert von Tilo Vormelcher          Stand: 01.04.2016 Seite 1

Arbeitshilfe – Ambulante Vorsorgemaßnahmen Inhaltsverzeichnis: 1.     Allgemeines                                        3 2.    MDK Prüfungen                                      4 3.     Ambulante Vorsorgemaßnahme in Deutschland         4 3.1    Grundlagen und Bedingungen                        4 3.2    Ablehnung                                         4 3.3    Bewilligung                                       4 3.4    Abrechnung                                        4 4.     Ambulante Vorsorgemaßnahme im Ausland             5 4.1    Grundlagen und Bedingungen                        5 4.2     Ablehnung                                        5 4.3      Bewilligung                                     6 4.4      Abrechnung und Kostenerstattung                 6 4.4.1 Abrechnung der Heilmittelerstattung bei Ablehnung  6 der ambulanten Vorsorgemaßnahme 4.4.2 Abrechnung und Kostenerstattung der ambulanten     6 Vorsorgemaßnahme im Ausland Geändert von Tilo Vormelcher          Stand: 01.04.2016   Seite 2

Arbeitshilfe – Ambulante Vorsorgemaßnahmen 1. Allgemeines  Eine umfassende Beratung mit Erläuterungen und Informationen ist gerade bei ambulanten Vorsorgemaßnahmen unumgänglich und sowohl vor als auch während und nach dem An- tragsprocedere immer wieder erforderlich und notwendig. Anträge auf ambulante Vorsorgemaßnahmen unterliegen auch der Frist nach § 13 Abs. 3a SGB V, somit gelten Anträge als bewilligt, wenn seitens der Krankenkasse nach 3 Wochen (5 Wochen mit MDK Stellungnahme) keine Entscheidung gefällt wurde. Ein Antrag kann auch formlos gestellt werden, wenn daraus klar hervor geht, dass der Versi- cherte eine ambulante Vorsorgemaßnahme (Badekur) beantragt hat. Die Krankenkasse ist immer in der Prüfpflicht. Die Frist beginnt hier auch einen Tag nach Eingang. Innerhalb der 3-wöchigen Frist ist der Versicherte auf seine Mitwirkung (Senden von ärztlich unterstützten Unterlagen) mit einer Frist von 14 Tagen hinzuweisen. Sollte in dieser Zeit kein Eingang ver- zeichnet werden, ist der formlose Antrag abzulehnen. Ambulante Vorsorgemaßnahmen nach § 23 Abs. 2 SGB V können in einem anerkannten Kurort in Deutschland aber auch in einem Staat der Europäischen Union in Anspruch ge- nommen werden. Sie können nicht nur von Erwachsenen, sondern auch von Kindern/Jugendlichen bean- sprucht werden. Eine Teilnahme ist hier nur in Begleitung erwachsener Bezugspersonen möglich. Mit dem Zuschuss zur Maßnahme sind die weiteren Kosten der Begleitperson ab- gegolten (Begutachtungsrichtlinie Vorsorge und Rehabilitation des MDK). Bei einer ambulanten Vorsorgemaßnahme werden zwei Teilbeträge gezahlt:  Heilmittel, ärztliche Behandlung  Kurzuschuss  lt. Satzung der BKKVBU vom 01.04.2016 16,00 Euro/Kal.-Tag  für Kleinkinder (0-5 Jahre) = 25,00 € Eine ambulante Vorsorgekur wird nur als solche anerkannt, wenn beide Teilbeträge bean- sprucht werden. Andere, davon abweichende Fallkonstellationen sind zu prüfen. Die Erfassung erfolgt im 21C – siehe Arbeitshilfe. Anträge und weitere Schreiben sind im GERMO win EFW Formularmanager unter Versorgung und Verträge/Versorgungsmanagement/ Rehabilitation/ Ambulante Vor- sorge zu finden. Auf eine Aufzählung wird hier verzichtet, da die Dokumente einer stetigen Anpassung unterliegen. Der Versand von Anträgen erfolgt über den Zentraldruck und wird automatisch im D3 und GPS dokumentiert. Bei Kostenerstattungen an den Versicherten ist die Aktualität der Bankverbindung zu prüfen. Zahlungen und Erstattungen im 21C sind in den Arbeitshilfen für Zuschuss und Heilmittel grafisch dargestellt. Besondere Regelung in der BKKVBU Geändert von Tilo Vormelcher            Stand: 01.04.2016                              Seite 3

Arbeitshilfe – Ambulante Vorsorgemaßnahmen Wird im Ergebnis der Antragsprüfung (mit MDK) festgestellt, dass eine ambulante Vorsor- gemaßnahme medizinischen nicht notwendig ist, wird diese abgelehnt. Sofern in der Begründung festgehalten wurde, dass Heilmittel medizinisch notwendig sind, die Inanspruchnahme am Wohnort aber völlig ausreichend, zielführend und zweckmäßig ist, können unsere Versicherten auf die o.g. interne Regelung allgemein hingewiesen werden. Bitte hierbei keine definitiven Aussagen treffen (z.B. Rehasport ist angezeigt), da es sonst zu Verwerfungen mit GM_Lei kommen kann, wenn diese den Antrag Rehasport später ab- lehnen. Weitere Rechts- und Arbeitsgrundlagen: - Gemeinsame Empfehlung der Spitzenverbände der KK v. 19.11.2003, vom 17.02.2005 - Begutachtungsrichtlinie Vorsorge und Reha vom MDK - Gem. Rahmenempfehlung für ambulante und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen 2. MDK Prüfungen  Nach § 275 SGB V haben die Krankenkassen durch den MDK die Notwendigkeit von Leis- tungen zur Vorsorge und Rehabilitation in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung prüfen zu lassen. In der BKKVBU werden die ambulanten Vorsorgemaßnahmen von den Mitarbeiterinnen geprüft; eine Entscheidung wird eigenständig getroffen. Nur bei Besonderheiten oder beste- henden Zweifeln an der Notwendigkeit sind die Leistungsanträge dem MDK vorzulegen. 3. Ambulante Vorsorgemaßnahme im Inland  3.1 Grundlagen und Bedingungen  Rechtsgrundlagen:        § 23 Abs. 2 SGB V  § 13 Abs. 3a SGB V  Satzung der BKK·VBU Bedingungen:             anerkannter Kurort  Zeitraum: mindestens 14 Tage , längstens 3 Wochen 3.2 Ablehnung  Für die Ablehnung ist das entsprechende GERMO-Schreiben zu verwenden. Die Ablehnung ist zu begründen und Alternativen sind allgemein zu benennen. 3.3 Bewilligung  Für eine Bewilligung ist das entsprechende GERMO-Schreiben zu verwenden. Mit dem Be- scheid erhält der Versicherte ein Kurmittelheft, welches im Germo-Schreiben (für Inland) be- reits enthalten ist. Der Versicherte organisiert die Vorsorgemaßnahme selbst und muss, sofern er einem Be- schäftigungsverhältnis nachgeht, für den gesamten Zeitraum Urlaub nehmen. Mit dem Kurmittelscheckheft (nur Inland) sucht der Versicherte in seinem Kurort den Bade- arzt auf, der nach einer ärztlichen Untersuchung die medizinisch notwendigen Therapien und Geändert von Tilo Vormelcher             Stand: 01.04.2016                              Seite 4

Arbeitshilfe – Ambulante Vorsorgemaßnahmen Behandlungen festsetzt. Der Versicherte nimmt diese im Kurort in Anspruch. – er muss sich nicht um die Bezahlung kümmern, da diese mit der Krankenkasse direkt geregelt wird. 3.4 Abrechnung  Nach Beendigung der Ambulanten Vorsorgemaßnahme reicht der Versicherte Belege und/oder Rechnungen ein (Unterkunft, Verpflegung, Fahrkosten, Kurtaxe), die seine veraus- lagten Kosten belegen. Diese müssen den gesetzlich festgelegten Zuschuss decken. Der Zuschuss (16 Euro/Kalendertag bzw. 25 Euro bei chronisch kranken Kleinkindern) wird durch die BKKVBU bezahlt, wenn alle Bedingungen erfüllt sind und nachweislich Zeitdauer und verauslagte Kosten (Unterkunft, Verpflegung, Fahrkosten, Kurtaxe) belegt werden kön- nen. Die MitarbeiterInnen des Teams VM1+2 RSK prüfen die eingereichten Unterlagen auf Voll- ständigkeit und Richtigkeit und überweisen den Zuschuss an den Versicherten. Die ärztliche Behandlung sowie die Anwendungen und Therapien werden direkt mit der BKKVBU abgerechnet (Abrechnung über Interforum). Der Versicherte hat die gesetzlich vorgesehene Zuzahlung i.H. v. 10 % für Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie 10,00 Euro je Verordnung zu tragen. 4. Ambulante Vorsorgemaßnahme im Ausland  4.1 Grundlagen und Bedingungen  Rechtsgrundlagen:        § 23 Abs. 2 SGB V  § 13 Abs. 4-6 SGB V  § 18 SGB V  § 13 Abs. 3a SGB V  Satzung der BKK·VBU  Gemeinsame Empfehlung der Spitzenverbände der KK und der DVKA Bedingungen:             anerkannter Kurort  Zeitraum: mindestens 14 Tage , längstens 3 Wochen Durch das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) wurde den Versicherten der GKV ab 01.01.2004 die Möglichkeit eingeräumt, Leistungserbringer in anderen Staaten der Europäischen Gemeinschaft sowie in anderen Vertragsstaaten des Ab- kommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) Leistungen in Anspruch zu neh- men. Die Abrechnung erfolgt nach § 13 SGB V auf dem Wege der Kostenerstattung. Anerkannte Kurorte in einem EU-Land sind solche Orte, die auch vom Sozialversicherungs- system des jeweiligen Landes als solche anerkannt wurden und/oder belegt werden. In der Regel sollte durch diese Länder eine entsprechende Rückmeldung an die Deutsche Verbin- dungsstelle Krankenversicherung-Ausland (DVKA) erfolgen. Im Zweifelsfall ist durch die Ver- sicherten ein Nachweis aus diesem Land zu erbringen. Durch die MA der BKKVBU sind Recherchen dazu im Internet vorzunehmen. Es gilt die Tabelle Auslandskurorte, welche regelmäßig auf Aktualität geprüft wird. Für den Kurort Bad-Gastein (Österreich) mit folgenden Firmen gilt ein Vertrag mit dem BKK LV Bayern: Gasteiner Heilstollen Betriebs-GmbH, Kurzentrum Bad Gastein und der Gasteiner Kurgesellschaft Geändert von Tilo Vormelcher            Stand: 01.04.2016                             Seite 5

Arbeitshilfe – Ambulante Vorsorgemaßnahmen Der Vertrag hierfür liegt im Ordner: Q:\VV_VST_VM\VM1\RSK\Reha_Vorsorge\_amb. Vor- sorge. Die Möglichkeit einer amb. Vorsorge hier ist somit möglich und läuft wie die amb. Vor- sorge im Inland mittels Kurmittelheftes. 4.2 Ablehnung  Mit einem Bescheid ist die beantragte Leistung abzulehnen (ambulante Vorsorgemaßnah- me). Es ist darauf zu achten, dass die Ablehnung allgemein gehalten wird, so dass nicht der Trugschluss entsteht, die Maßnahme wird nur abgelehnt, weil diese im Ausland durchgeführt werden soll. Die Ablehnung ist zu begründen und Alternativen sind zu benennen. Ggf. kann die interne Regelung, wie in Punkt 1 beschrieben, angeboten werden. Alle notwendigen Informationen sind zu geben (Anlage 1=Informationsblatt, Anlage 2 =Antrag auf HM- Erstattung). Nimmt er das Alternativangebot an, hat der Versicherte vor Antritt der Reise eine Verordnung (bzw. ähnliches Attest) des Vertragsarztes über die medizinisch notwendigen Heilmittel so- wie den Antrag auf Erstattung der Heilmittel vorzulegen. 4.3 Bewilligung  Der Versicherte erhält eine Bewilligung mit Angabe der wichtigsten Eckpunkte, die beachtet und berücksichtigt werden müssen. Er wird vorab umfassend über das Procedere der Bedin- gungen und Abrechnung informiert. Der Versicherte organisiert die Vorsorgemaßnahme selbst und muss, sofern er einem Be- schäftigungsverhältnis nachgeht, für den gesamten Zeitraum Urlaub nehmen. 4.4 Abrechnung und Kostenerstattung  4.4.1 Abrechnung der Heilmittelerstattung bei abgelehnten ambulanten Vorsorgemaßnahme  Grundsätzlich ist das KC Ausland in Bochum für Heilmittelabrechnungen im Ausland zustän- dig. Eine Erstattung von Heilmitteln nach abgelehnter Vorsorgemaßnahme ist generell nicht mög- lich und muss abgelehnt werden. Absprache mit dem KC-Ausland zur Aufgabenverteilung: Haben die eingereichten Heilmittelrechnungen einen Kur-Charakter (z.B. 14-21 Tage) über- nimmt VM RSK die Ablehnung für die Kostenerstattung. Ansonsten ist KC-Ausland zustän- dig. Sollte neben der Rechnung Heilmittel Ausland noch eine deutsche Heilmittelverordnung lie- gen ist Rücksprache mit dem KC-Ausland zu führen. Geändert von Tilo Vormelcher          Stand: 01.04.2016                               Seite 6

Arbeitshilfe – Ambulante Vorsorgemaßnahmen 4.4.2 Abrechnung und Kostenerstattung der bewilligten ambulanten Vorsorgemaß- nahme im Ausland  Alle Leistungen, die der Versicherte im Ausland in Anspruch nimmt, hat er zunächst selbst zu bezahlen. Nach Beendigung der ambulanten Vorsorgekur reicht der Versicherte detaillierte (mit Aufzählung der Heilmittel, sowie Anzahl und Preise in Euro) Kostenaufstellungen (Origi- nalrechnungen) ein. Zuschuss Nachweis über den Zeitraum und die Finanzierung der übrigen Kosten (Unterkunft, Verpfle- gung, Fahrkosten, Kurtaxe). Therapien, Behandlungen und ärztliche Behandlung Nachweise über die Finanzierung der in Anspruch genommenen Heilmittel. Bei der Prüfung sind folgende Punkte zu beachten: -   Erstattet werden nur die in Deutschland zugelassenen Therapien und Behandlungen und nur bis maximal der in Deutschland gültigen Preise. -   Es sind die Preise des jeweiligen KV- Bereiches/Bundeslandes, in dem der Versi- cherte wohnt, als Vergleich hinzuzuziehen. -   Grundlage für die Abrechnung der kurärztlichen Behandlung ist das „Gebühren- und Vertragsrecht Ärzte“ Teil 7 Abschn. V.2.1 (kurärztliche Behandlung) §14 Abs.1 und 4. -   Eine Übersicht über zugelassene und nicht anerkannte Therapien und Behandlungen in Deutschland, über die Preise in den einzelnen KV- Bezirken, über die Höhe der Kosten für kurärztliche Behandlungen, über Währungsumrechnungskurse sowie über kurspezifische bzw. ortsgebundene Heilmittel (über die in der BKKVBU bereits eine Handlungsentscheidung vorliegt) ist im Ordner „...REHA/Reha und Vorsorge“ zu fin- den. Die Aktualisierung wird laufend gewährleistet und obliegt dem Mitarbeiter mit besonderen Aufgaben. -   Die Kosten sind in Euro anzugeben. Ist das nicht der Fall, ist zunächst der von der DVKA quartalsweise durchschnittliche Umrechnungskurs des jeweiligen Landes zu- grunde zu legen. Sofern dagegen Widerspruch vom Versicherten eingelegt wird, ist eine Korrektur vorzunehmen. Der gültige Umrechnungskurs des Tages, an dem die Leistungen bezahlt wurden, ist heranzuziehen. -   Da nachweislich auch ein Vorsorgeziel erreicht werden soll, sind Maßnahmen in an- gemessener Anzahl durchzuführen und nachzuweisen. Da es keine definierte Größe gibt, wurde in der BKKVBU eine solche definiert: Pro Kalendertag sollte eine Maß- nahme durchgeführt worden sein. Nach diesen Recherchen sollten alle notwendigen Daten vorliegen. Auf dem Berechnungs- bogen sind die Daten zu erfassen – die Berechnung erfolgt auf dem Bogen automatisch. Eine abweichende Vorgehensweise ist erforderlich, wenn für die Heilmittel ein Pauschalbe- trag angegeben wird. Auch hier ist mindestens anzugeben, welche Heilmittel und in welcher Anzahl diese in Anspruch genommen wurden. Die Pauschale wird dann durch die ermittelte Summe aller Therapien (z. B. 4 Massagen, 7 Fango, 8 Gymnastik =19) geteilt. Jede Anwen- dung erhält somit den gleichen Wert. Die Verfahrensweise bei anderen, von den üblichen und erforderlichen Aufstellungen abwei- chenden Nachweise, sind mit dem GL zu besprechen. Im vorliegenden Einzelfall ist eine Entscheidung zu treffen. Geändert von Tilo Vormelcher           Stand: 01.04.2016                                Seite 7

Arbeitshilfe – Ambulante Vorsorgemaßnahmen Abgesetzt werden die gesetzliche Zuzahlung in Höhe von 10 % für Arznei-, Verband- und Heilmittel, 10 Euro je Verordnung (=Rezept und nicht das einzelne verordnete Heilmittel) sowie 10 % Verwaltungskosten (mindestens 3,00 €, jedoch höchstens 50,00 €). Die Erfassung im 21C erfolgt laut so  siehe Arbeitshilfe. Geändert von Tilo Vormelcher          Stand: 01.04.2016                              Seite 8