Arbeitshilfe: Postoperative Nachsorge nach Cochlear-Implantation Versorgungsmanagement Arbeitshilfe Postoperative Nachsorge nach Cochlear- Implantation ab 01.01.2012 Version 1.0 1 Geändert Vormelcher                        Stand: 27.07.2016

Arbeitshilfe: Postoperative Nachsorge nach Cochlear-Implantation 1.    Allgemeines Die operative Behandlung von schwer hörgeschädigten oder tauben Menschen mittels Cochlea- Implantat ist eine Möglichkeit einen gewissen Grad an Hörvermögen wiederherzustellen. Die postoperative Rehabilitation (§ 40 SGB V) zur Wiedererlangung des Hörvermögens ist in jedem Fall zu trennen, von der lebenslang notwendigen (i.d.R.) jährlichen komplexen Nachsorge (§ 43 SGB V) im Sinne einer medizinischen und technischen Kontrolle. 2.    Zuständigkeit Die Versorgung des Versicherten mit einem Cochlear-Implantat erfolgt stationär in einem Krankenhaus. Über die Kostenübernahme entscheiden grundsätzlich die Kollegen VM1 VST + VM2 RSK. Für Anträge und Rechnungen bzgl. der postoperativen Rehabilitation nach § 40 SGB V sind die Teams VM RSK zuständig. Anträge und Rechnungen die die ambulante Nachsorge nach § 43 SGB V betreffen, werden ebenfalls in den Teams VM RSK bearbeitet. Die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und der GKV-Spitzenverband haben vereinbart, dass Leistungsanträge auf Rehabilitation nach CI-Versorgung nicht gemäß § 14 SGB IX an die RV weitergeleitet werden. Die Zuständigkeit liegt hier allein bei der Krankenkasse. 3.    Leistungsinhalt Rehabilitation (§ 40 SGB V) Die postoperative Rehabilitation beinhaltet folgende medizinische Nachbetreuungsleistungen: −     Schrittweise Optimierung des Sprachprozessors und seine technische Kontrolle −     Audiometrische Kontrollen mit entsprechenden Hörtests einschliesslich Sprache −     Initiales Hörsprachtraining −     Psychologische Betreuung −     Sprachtherapeutische Maßnahmen −     Schulung im Umgang mit dem Cochlear Implant-System (Pflege, Fehlererkennung) und in dem Gebrauch von Zusatzgeräten (Telefonadapter, Zusatzmikrofon, FM-Anlagen falls erforderlich) −     Dokumentation (z. B. Cochlear Implant-Pass erforderlich mit Dokumentation der Einstel- lung des Sprachprozessors, Kurzbefund und Angabe der bereits durchgeführten Rehabi- litationseinheiten) Die Nachbetreuung der Kinder beinhaltet die intensive Einbeziehung der Eltern oder einer ent- sprechenden Bezugsperson. Grundsätzlich erfolgt die postoperative Rehabilitation ambulant. Meist ist an das operierende Krankenhaus ein Cochlear-Reha-Zentrum (Cl-Reha-Zentrum) angeschlossen. 2 Geändert Vormelcher                          Stand: 27.07.2016

Arbeitshilfe: Postoperative Nachsorge nach Cochlear-Implantation 3.1 Zeitlicher Ablauf der ambulanten Rehabilitation (vgl. Begutachtungs- anleitung Schwerhörigkeit des MDS vom 29.10.2004): Inhalt                           Erwachsene                      Kinder (in Abhängigkeit des Entwicklungsstandes des Kindes; hier Regelversor- gung) Bei erst kurzzeitig zurücklie-   Bis zu 10 ambulante Reha-       Im ersten Jahr 20 Behand- gender Ertaubung und bereits     Einheiten á 120 Min.            lungstage; es kann sich um erfolgter Erstanpassung des                                      regelmäßig wiederholende Sprachprozessors (§ 40 SGB                                       Einzeltage handeln oder um V)                                                               Blocktherapien von 2, 3 oder 5 Bei länger zurückliegender       Bis zu 20 ambulante Reha-       Tagen (z.B. bei Kleinkindern Ertaubung (> 2 Jahre) nach       Einheiten á 120 Min.. Diese     ist höchstens von 2 bis 3 hin- bereits erfolgter Erstein-       sollen in für den einzelnen CI- tereinander liegenden Tagen stellung des Sprachprozessors    Träger sinnvollen Zeitabstän-   zum Verhindern einer Überfor- (§ 40 SGB V)                     den erfolgen, d.h. in der An-   derung auszugehen). fangsphase möglichst 2 Ein-     Im zweiten Jahr 15 Behand- heiten an einem Tag, danach     lungstage. in einer Frequenz, die seiner   Im dritten Jahr 5 Behandlungs- Auffassungsgabe für die neu-    tage. en Höreindrücke und den praktischen Übungsmöglich- keiten unter häuslichen Be- dingungen angepasst ist. ambulante Nachsorge (§ 43        Sprachprozessorüberprüfung,     Danach einmal jährliche Vor- SGB V)                           ärztliche Kontrolle,            stellungen beim HNO-Arzt und pädagogische Begleitung.        abhängig vom kindlichen Ent- Weiterhin erfolgt jährlich ein  wicklungsstatus ein- bis zwei- Kontrolltermin, der auf die     mal jährliche ambulante Kon- individuellen Bedürfnisse des   trolltermine zur Optimierung Patienten abgestimmt sein       des Sprachprozessors und sollte und in der Regel jedoch  zum Gespräch mit den Thera- immer eine Sprachprozessor-     peuten, vorrangig im CI-Reha- überprüfung beinhaltet.         Zentrum, durch das auch die Erstversorgung und Rehabili- tation erfolgte. Bei audiogenen Dyslalie          weitere logopädische Behand- lungen 1-2x die Woche erfor- derlich werden, wobei sich die Behandlungszahl zwischen 20 und max. 40 Therapien ambu- lant in Wohnortnähe begren- zen lässt. 3 Geändert Vormelcher                          Stand: 27.07.2016

Arbeitshilfe: Postoperative Nachsorge nach Cochlear-Implantation 3.1.1 Ambulante Rehabilitationseinrichtungen In Berlin/Brandenburg/Thüringen stehen folgende CI-Reha-Zentren zur Verfügung: •   Hörtherapiezentrum im Oberlinhaus gGmbH, Tuchmacherstr. 49, 14482 Potsdam •    CIC Berlin-Brandenburg (Kooperation mit Median Kliniken), Werner-Otto-Haus, Pastor- Behrens-Str. 81, 12359 Berlin (Ansprechpartner: Frau Ziechner – Tel: 030/6097160 •    CI-Zentrum in Erfurt •    Reha-Zentrale DiaKo gGmbH in Bremen •    CIC Rhein-Main, Grüner Weg 9, 61169 Friedberg  Anträge der Charité (Pauschalpreis 1000,- €) werden wie normale CI-Reha-Anträge behandelt. Eine Belegung der Charité als Leistungserbringer erfolgt nicht, da diese keine Zulassgung für Rehabilitation hat. 3.2 Stationäre Rehabilitation Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation kann vorliegen, wenn −      sich in Wohnortnähe kein ambulantes Angebot befindet oder −      das soziale Umfeld des Kindes ist für die ambulante Behandlung nicht ausreichend trag- fähig oder −      es sich um mehrfach behinderte Kinder handelt, die eine zusätzliche therapeutische För- derung z. B. Ergotherapie, Physiotherapie erhalten müssen. Bei Kindern mit Teilleistungsstörungen die neuro-pädiatrisch abgeklärt sind, kann sich die Re- habilitationsphase bei entsprechender Begründung durch einen Neuropädiater im Einzelfall et- was länger gestalten oder weitere ambulante Förderung am Wohnort über eine Heilmittel- Verordnung erforderlich sein. Sollte sich aus dem Kostenübernahmeantrag keine eindeutige Begründung für eine stationäre Rehabilitation ergeben, sind die entsprechenden Unterlagen von der CI-Reha-Einrichtung anzufordern und ggf. an den MDK zur sozialmedizinischen Beurteilung weiterzugeben. 3.3      Ambulante Nachsorge (§ 43 SGB V) Wie unter Pkt. 1 dargestellt, unterscheidet man zwischen der postoperativen Rehabilitation und der komplexen Nachsorge. Für die Nachsorge bedarf es keiner medizinischen Begründung. In der Regel erfolgt ausschliesslich die Übersendung der Rechnung für die Kontrolluntersuchung. 4.      Kostenübernahme Für eine Kostenübernahme im unter 3.1 beschriebenen Umfang ist keine medizinische Begründung erforderlich; hier reicht die Tatsache aus, dass der Versicherte mit einem CI versorgt worden ist. Soweit der Antrag auf Kostenübernahme den beschriebenen Umfang überschreitet, ist die erste Kostenübernahme auf den durch den MDK in seiner Begutachtungsanleitung „Schwerhörigkeit“ 4 Geändert Vormelcher                          Stand: 27.07.2016

Arbeitshilfe: Postoperative Nachsorge nach Cochlear-Implantation Umfang zu begrenzen. Bei Verlängerungsanträgen ist eine entsprechende medizinische Begründung anzufordern. Ist aus den medizinischen Unterlagen kein Grund für eine Verlängerung zu erkennen, ist gegebenenfalls eine sozialmedizinische Entscheidung durch den MDK anzustreben. Ist der Versicherte aus medizinisch notwendigen Gründen in einem wohnortfernen Krankenhaus mit einem CI-Implantat operativ versorgt wurde, ist für die bevorstehenden Rehabilitationsmaßnahmen einschliesslich der jeweils jährlichen Kontrolluntersuchung eine Umsteuerung in ein wohnortnahes CI-Zentrum zu prüfen. Insbesondere bei den Kontroll- untersuchungen kann die Entscheidung nur für künftige Kontrolluntersuchungstermine gelten 4.1     Zuzahlung Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, ist für die postoperative Rehabilitation je Behandlungstag – soweit sie nicht von der Zuzahlung befreit sind – ein Zuzahlungsbetrag in Höhe von 10,00 € vom Versicherten zu entrichten. Für die ambualnte Nachsorge nach § 43 SGB V ist keine Zuzahlung zu leisten. 4.2     Fahrkosten und Verdienstausfall Der Versicherte hat grundsätzlich Anspruch auf Fahrkosten und ggf. Verdienstausfall im Zu- sammenhang mit der postoperativen Rehabilitation bei CI-Implantat sowie im Zusammenhang mit der jährlich notwendigen Kontrolluntersuchung. Die Erstattung der Fahrkosten erfolgt durch GM_Lei. Die Erstattung des Netto- Verdienstausfalles erfolgt im Leistungsfall (Rehabilitation). 5.  21 C Eintragung Die Erfassung und Zahlung der postoperativen CI-Rehabilitation erfolgt im 21 C unter den Themen „amb. / stat. Rehabilitation“. Die ambulante Nachsorge wird unter „ergänzende Leistungen zur Rehabilitation“ erfasst. Alle hier genannten Leistungen finden sich im Oberordner „Medizinische Vorsorge / Rehabilitation“. Bei der Bewilligung im 21 C sind die jeweiligen Pflichtfelder zu befüllen (Siehe Film). Die Kostenübernahme im Antrag ist jeweils für das Kalenderjahr gültig zu stellen (zum besseren Datenabzug durch Controlling). Bsp. Antrag CI-Reha oder Nachsorge am 30.09.15: Bewilligung für x- Einheiten für Zeitraum 1-3 Jahre per Bescheid. Die Erfassung im 21 C erfolgt für Zeitraum 30.09.15 – 31.12.15 mit Hinweis im Feld „Erläuterung“ unter dem Reiter „Antrag“, wie viele Einheiten genehmigt werden. Erhalten wir eine Rechung in 2016 (mit Gültigkeit aus Bescheid 2015), erfassen wir eine neue 21 C Leistung mit Gültigkeit 01.01.2016 – max. 31.12.2016. Alte Leistungsarten im ISKV •  355 020 stat. postoperative Cochlear-Rehabilitation •  355 029 stat. postoperative Cochlear-Rehabilitation – nur Kostenerstatter •  375 020 ambul. postoperative Cochlear-Rehabilitation •  375 029 ambul. postoperative Cochlear-Rehabilitation – nur Kostenerstatter 5 Geändert Vormelcher                           Stand: 27.07.2016

Arbeitshilfe: Postoperative Nachsorge nach Cochlear-Implantation 6. Formbriefe Notwendige Germo-Schreiben stehen in Germo im Ordner 52 zur Verfügung. L520710         CI_KÜ Reha-Zentrum L520720         CI_KÜ Kürzung auf Regelversorgung Reha-Zentrum L520730         CI_VL Antrag Anforderung med. Begründung Reha-Zentrum L520740         CI_Anforderung med.Begründung stat. Reha an Reha-Zentrum L520750         CI_BEW Vers L520760         CI_MDK Anfrage 6 Geändert Vormelcher                        Stand: 27.07.2016