Arbeitshilfe – Rehabilitation und Vorsorge Versorgungsmanagement Arbeitshilfe Rehabilitation und Vorsorge Erstellt von Vormelcher                    Stand: 15.07.2017 Seite 1

Arbeitshilfe – Rehabilitation und Vorsorge Inhaltsverzeichnis 1.       Einleitung 2.       Rehabilitation 2.2.     Rechtsgrundlagen 2.3.     Voraussetzung 2.4.     Erstangegangener Leistungsträger 2.4.1    Kinderrehabilitation 2.5.     Zweitangegangener Leistungsträger 2.6.     Erstattungsansprüche 2.7.     Medizinische Notwendigkeit Begutachtung durch den MDK Bewilligung Ablehnung 2.8.     Rehabilitationseinrichtungen 2.9.     Zuzahlungen 2.10. Fahrkosten 2.10.1 Sonstige Kosten 2.8.     Begleitung und Nettoverdienstausfall 2.9.     Zusammenarbeit mit GMK 2.10. Aktenführung und Datenerfassung 3.       Vorsorge 3.2.     Rechtsgrundlagen 3.3.     Voraussetzungen 3.4.     Medizinische Notwendigkeit / Fähigkeit 3.4.2.   Begutachtung durch den MDK 3.4.3.   Bewilligung 3.4.4.   Ablehnung 3.5.     Vorsorgeeinrichtungen 3.6.     Zuzahlungen 3.7.     Fahrkosten 3.8.     Begleitung und Nettoverdienstausfall 3.9.     Aktenführung und Datenerfassung 4.       Mutter/Vater-Kind-Kur 4.2.     Rechtsgrundlagen 4.3.     Voraussetzungen 4.4.     Medizinische Notwendigkeit 4.4.2.   Begutachtung durch den MDK 4.4.3.   Bewilligung 4.4.4.   Ablehnung 4.5.     Mutter/Vater-Kind-Einrichtungen 4.6.     Zuzahlungen 4.7.     Fahrkosten 4.8.     Aktenführung und Datenerfassung 5.       Sucht - Rehabilitation 5.2.     Rechtsgrundlagen + Hinweis 5.3.     Voraussetzungen 5.4.     Diagnostik 6.       Widerspruchsbearbeitung 7.       Eigenständigkeit des einzelnen Mitarbeiters zum Wunsch und Wahlrecht Erstellt von Vormelcher                    Stand: 15.07.2017 Seite 2

Arbeitshilfe – Rehabilitation und Vorsorge 1. Einleitung: Die Bearbeitung von Anträgen auf • ambulante Rehabilitation inkl. Anschlussrehabilitation • stationäre Rehabilitation inkl. Anschlussrehabilitation, • Frührehabilitation Phase B + C • Entwöhnungsbehandlungen • ambulante Vorsorgemaßnahmen • stationäre Vorsorgemaßnahmen • Mutter-Kind-Maßnahmen erfolgt in VSV VSM RV 1+2. Zur Bearbeitung gehören die • Anspruchsprüfung inkl. MDK Beratung • die Bewilligung / Ablehnung • Widerspruchbearbeitung • die Erfassung zur Aufnahme- und Entlassung in die jeweiligen Einrichtungen • Rechnungsbegleichung nach erfolgter Prüfung • Erstattungen an Versicherte und Angehörige (z.B. Nettoverdienstausfall) Die Zustellung der Post erfolgt über D3 (virtueller Postkorb). Fax- und Maileingänge über Outlook sind mehrmals am Tag zu sichten und ins D3 zu importieren. 2. Rehabilitation: Versicherte haben Anspruch auf eine medizinische Rehabilitation, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit: • abzuwenden • zu beseitigen • zu mindern • auszugleichen • ihre Verschlimmerung zu verhüten • ihre Folgen zu mildern Es gibt ambulante und stationäre Rehabilitationen für Erwachsene und für Kinder. Weitere Formen der Rehabilitation sind: • Anschlussrehabilitation • Frührehabilitation • Postoperative Cochlea-Rehabilitation • Entwöhnung • Familienorientierte Rehabilitation (spezielle Form der Kinder-Reha) 2.2.      Rechtsgrundlagen •     §§ 11,40, 41 SGB V in Verbindung mit § 12 SGB V •     § 111, 111a SGB V •     § 275 SGB V  i.V. mit Richtlinie MDK-Stichprobenprüfung Erstellt von Vormelcher                    Stand: 15.07.2017 Seite 3

Arbeitshilfe – Rehabilitation und Vorsorge •     §§ 9, 10, 11, 12 SGB VI •     § 8 SGB VII (Arbeitsunfälle) •     § 14 SGB IX •     § 8 SGB IX •     § 15 SGB VI, § 15a SGB VI i.V. mit der Gemeinsamen RL der DRV nach § 15a SGB VI 2.3.      Voraussetzungen Zu den Voraussetzungen einer medizinischen Rehabilitation gehören: •  Sachliche Zuständigkeit •  Medizinische Begründung für eine medizinische Rehabilitation •  Rehabilitationsbedürftigkeit , -fähigkeit und eine positive Prognose •  Antritt der medizinischen Rehabilitation in einem angemessenen Rahmen nach Bewilligung (innerhalb von 4-6 Monaten) ansonsten analog den gesetzlichen Vorschriften 2.4.      Erstangegangener Leistungsträger •     Die BKK VBU ist nur zuständig, wenn kein anderer Leistungsträger zuständig ist (§ 40 Abs. 4 SGB V). •     Es ist immer zu prüfen, ob ein anderer Leistungsträger (meist DRV) zuständig ist – dabei §§ 9 – 12 SGB beachten. •     Bei Nicht-Zuständigkeit ist der Antrag binnen 14 Tagen nach Eingang an den zuständigen Leistungsträger zu senden. - Unterlagen werden vorab an den zuständigen Leistungsträger gefaxt, Originalunterlagen per Post hinterher gesandt. - Kopie der Unterlagen sowie Kopie des Weiterleitungsschreibens werden abgelegt. - Im 21C wird der Antrag mit “Weitergeleitet nach §14 SGB IX“ abgeschlossen. Ausnahmen: •     Die onkologische Rehabilitation für Dauer- und Altersrentner (vergl. § 31 SGB VI) ist immer vom erstangegangenen Leistungsträger zu erbringen (Ausnahme DRV: 2 Jahre nach Primärtherapie). •     Bei Anrufen von Versicherten zu diesen Themen ist trotzdem die DRV als vorrangig zuständiger Träger zu benennen. Bearbeitungsgrundsätze: Seit 01.04.2016 gibt es das einheitliche Muster 61 Teil A-D. Dieses liegt in allen durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) zugelassenen Ärzten in ihrer Praxis- Software (oder in Papierform) vor und kann somit jederzeit vom Arzt ausgefüllt werden. Teil A vom Muster 61 gilt als Zuständigkeitsklärung für den Arzt. Jede Krankenkasse prüft daraufhin seine Zuständigkeit und informiert den Arzt und/oder Versicherten. Erstellt von Vormelcher                    Stand: 15.07.2017 Seite 4

Arbeitshilfe – Rehabilitation und Vorsorge Teil B-D ist der eigentliche Antrag auf medizinische Rehabilitation. Geht dieser bei uns ein erfolgt umgehend eine Zuständigkeitsklärung und ggf. Weiterleitung. Wir senden bei Eingang Muster 61 A das Germo-Schreiben L560016, wenn wir als KK zuständig sind, ansonsten einen Antrag auf medizinische Rehabilitation der DRV. 2.4.1. Kinder-Rehabilitation Rehabilitationen für Kinder sind bei Anfragen immer in Richtung Deutsche Rentenversicherung (DRV) zu lenken. Daher senden wir nur noch Anträge der DRV. Folgende Gründe können hierfür genannt werden: • Einfachere Zugangsvoraussetzungen als bei KK (sozialmedizinische Hürde) • Jährlich durchführbar (bei KK´n nur alle 4 Jahre möglich) • Zuzahlung entfällt bei Voraussetzung Kinderreha bis Vollendung des 27. Lebensjahres Wichtig zu wissen: Jeder normale Rehabilitationsantrag (DRV) nach § 15 SGB VI gilt automatisch nach § 15a SGB VI (Kinderrehabilitation), wenn dessen Voraussetzungen erfüllt sind. Wenn die DRV an uns Rehabilitationsanträge weiterleitet, ist immer ein Erstattungsanspruch zu prüfen. Beispiele: •     Weiterleitung der DRV wegen versicherungsrechtlicher Voraussetzungen •     Weiterleitungen wegen Diagnosen Kreuzband, Adipositas •     Weiterleitungen, weil die spätere Erwerbsfähigkeit nicht wesentlich beeinflusst werden kann 2.5.     Zweitangegangener Leistungsträger Ein Antrag zur med. Rehabilitation wird von dem erstangegangenen Leistungsträger an uns weitergeleitet. Was passiert nun? • Es erfolgt immer die Prüfung der Frist nach § 14 SGB IX. • Können wir die Leistung erbringen? Evtl. Weiterleitung an richtigen Leistungsträger. • Bei fehlerhafter Weiterleitung erfolgt EA und Anforderung der Prüfunterlagen (GERMO winEFW L500720 bis L500760). • Wiedervorlage mit Terminsetzung bis Reha-Ende -> Anforderung des Entlassungsberichtes, dann Prüfung der Voraussetzungen nach §§ 9 – 12 SGB VI und 8 SGB VII und Stellung eines EA über 21C. • Wichtig: hat bereits die Leistung begonnen, erfolgt keine Kostenübernahme durch uns. Wir nehmen nicht mehr am beschleunigten Reha-Verfahren teil, seit 2005. • Den Zahlungseingang überwacht Finanzen. Eine Info erfolgt dann an uns. Erstellt von Vormelcher                    Stand: 15.07.2017 Seite 5

Arbeitshilfe – Rehabilitation und Vorsorge Arbeitnehmer¹ Bezieher von ALG I² Familienversicherte Sonstige Versicherte (ALG II, FKV³, KVdS, KSK...) - in den letzten 24 Monaten                             ja 6 Monate mit Pflichtbeiträgen nein - Wartezeit von 15 Jahren erfüllt?                        ja nein - innerhalb von 2 Jahren nach Ausbildungsende versicherte                             ja Beschäftigung oder selbst. Tätig- keit aufgenommen und bis zur Antragstellung Beiträge entrichtet? nein - vermindert erwerbsfähig oder in absehbarer Zeit verminderte Erwerbsfähigkeit zu erwarten?                          ja nein                    - allgemeine Wartezeit       ja von 5 Jahren erfüllt? Krankenkasse                                                     RV-Träger zuständig zuständig ¹Altersteilzeit aktiv - Zuständigkeit = RVT Altersteilzeit passiv - Zuständigkeit = RVT (s. LSG Bayern, AZ: L5KR83/06 und BSG AZ: B 1 KR 33/09 R) ²Bezug ALG I bis zum Beginn der Regelaltersrente (§ 428 SGB III) – Zuständigkeit KK ³Beamte               - Zuständigkeit KK Rentner - Altersrente       - befristete - unbefristete        EU-Rente EU-Rente Krankenkasse                            RV-Träger zuständig                            zuständig* Erstellt von Vormelcher                                Stand: 15.07.2017 Seite 6

Arbeitshilfe – Rehabilitation und Vorsorge *Die DRV kann sich hier auch nicht zuständig erklären, wenn durch die Rehabilitation die Erwerbsfähigkeit nicht wiederhergestellt werden kann. 2.6.      Erstattungsansprüche Die DRV reicht wegen Unzuständigkeit einen Erstattungsanspruch bei uns ein. Anmeldung Erstattungsanspruch Unzuständigkeit wegen fehlender                         Unzuständigkeit wegen fehlender versicherungsrechtlicher Voraussetzungen                medizinischer Voraussetzungen, z.B. negative Erwerbsprognose Prüfung, ob Abgabegrund korrekt Frist für EA eingehalten? (12 Monate nach Ende der Leistung (§111 SGB X)) Zuständigkeit KK? Eingangsbestätigung mit Anforderung Prüfunterlagen GERMO winEFW Erneute Prüfung anhand der ausführlichen Unterlagen Bestätigung und Bezahlung                               Ablehnung des EA´s mit Begründung. ggf. in Verbindung mit weiteren FB (Fahrkosten, Krankengeld) 2.7.      Medizinische Notwendigkeit / Fähigkeit Es muss auf dem Antrag erkennbar sein, dass eine medizinische Rehabilitation beantragt worden ist. •     Die Aussagen auf dem Antrag müssen schlüssig sein. •     Der Versicherte muss körperlich, seelisch und geistig fähig sein für eine Reha. •     Er/Sie muss ausreichend belastbar und motiviert sein um Rehabilitationsziele zu erreichen 2.7.2. Begutachtung durch den MDK Die Richtlinie für MDK-Stichprobenprüfungen wird von uns befolgt, d.h. grundsätzlich wird nur jeder 4. Antrag in der Reihenfolge des Eingangs zur Begutachtung an den MDK gesandt. Erstellt von Vormelcher                       Stand: 15.07.2017 Seite 7

Arbeitshilfe – Rehabilitation und Vorsorge Ausnahmen hiervon sind Anträge, • welche nicht in allen Antragspunkten gefüllt worden sind • welche schwer oder kaum lesbar / verständlich sind • welche anhand der Unterlagen unplausibel erscheinen • welche eine Verlängerung einer Leistung beinhalten Hierzu gibt es eine „Interne Handlungshilfe“ vom MDK. Anträge werden … •    beim jeweils zuständigen MDK •    fristgerecht und zeitnah beim MDK eingereicht Dabei ist darauf zu achten, dass: •     die MDK – Akte alle wesentlichen Unterlagen für die Prüfung erhält. •     die Fragestellung eindeutig formuliert wird. •     Wird ein Rehabilitationsbericht benötigt, ist dieser bei der letzten Rehabilitationsklinik angefordert, wenn uns eine Einverständniserklärung vorliegt.  gesetzliche Grundlage: § 284 Abs. 1 SGB V 2.7.3. Bewilligung •     Es sind vorrangig unsere Vertragskliniken zu belegen. •     Bewilligungen sind mittels Germo-Schreiben L52xxxx und L56xxxx an die Versicherten und an die Klinik zu senden. •     Die Klinik erhält mit der schriftlichen Kostenübernahme Kopien der ärztlichen Befunde. Mehrkosten: Nach § 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V hat der Versicherte die Mehrkosten zu tragen, wenn er eine andere zertifizierte Einrichtung wählt. Eine Mehrkostenvereinbarung (unter Germo) ist vor Bewilligung der Wunschklinik vom Versicherten unterschrieben an uns zu senden. Ausnahme: Er hat einen berechtigten Wunsch nach § 8 SGB IX. 2.7.4. Ablehnung •     Ablehnungen sind schriftlich zu senden mittels Germo-Schreiben L52xxxx und L56xxxx. •     Die Begründung der Ablehnung soll kurz und informativ sein. •     Allgemeine Empfehlungen und Vorschläge müssen enthalten sein. Es sind keine direkten Leistungsempfehlungen (z.B. Antrag Rehasport empfohlen) zu machen, da solche Anträge von anderen Leistungsabteilungen bearbeitet werden. 2.8.      Rehabilitationseinrichtungen Erstellt von Vormelcher                       Stand: 15.07.2017 Seite 8

Arbeitshilfe – Rehabilitation und Vorsorge Im stationären Bereich sind vorrangig unsere Vertragskliniken zu wählen.  Link zu VM1-Erwachsene; VM1-Kinder und VM2 Kliniken 2.9.      Zuzahlungen Zuzahlungen sind von Rehabilitanden in Höhe 10,- € je Kalendertag an die Rehabilitationseinrichtung zu leisten, soweit •     sie das 18. Lebensjahr vollendet haben. •     nicht von Zuzahlungen befreit sind  siehe 21C / Leistungen / Befreiung bearbeiten. Besonderheiten der verminderten Zuzahlung (max. 28 Tage) bei: - Entwöhnungsbehandlungen (Sucht-Reha) bei Suchterkrankungen - psychischen Rehabilitationen (Ausnahme: neurotisch und psychosomatisch) - geriatrischer Rehabilitation - vorfristige Rehabilitationen - Rehabilitationen, die bei Beginn bereits ü42 Tage bewilligt worden sind (und am Ende auch durchgeführt) 2.10. Fahrkosten Fahrkosten werden erstattet, soweit kein Fahrdienst im Pflegesatz enthalten ist (Prüfung und Erstattung erfolgt durch GM_Lei). Bei unseren Vertragskliniken im Rehabereich (außer Heringsdorf) ist ein kostenloser Fahrdienst enthalten, Besonderheiten – siehe im jeweiligen Vertrag oder in jeweiliger Übersicht (Link). 2.10.1 sonstige Kosten -     sind Kosten für außergewöhnlich teure Arzneimittel -     sind Kosten für eine Reha-interne Dialysebehandlung, wie z.B. in der Müritzklinik Für Arzneimittel-KÜ-Anfragen von Reha-Kliniken ist der GL oder Koordinator (m/w) verantwortlich. Beide sind im Kontakt mit dem Fachbereich für Arzneimittel. Geprüft wird hier die Richtigkeit der Menge, der preislichen Höhe und der Verwendbarkeit. Die Genehmigung / Ablehnung der Anträge auf Arzneimittel während einer Rehabilitation / stat. Vorsorge trifft der GL / Koordinator (m/w) von RSK, nach Rückmeldung durch den Fachbereich Arzneimittel. Die Bezahlung der Arzneimittelrechnung erfolgt ausschließlich über FB Arzneimittel. Die Erbringung und Abrechnung von Dialyse ist entweder im § 111 SGB V –Vertrag oder in einem individuellen Vertrag geregelt. Im Falle der Müritz-Klinik ist dies individuell vertraglich geregelt. Hiernach sind pro Dialyse von der Klinik die Kosten (jährlich verändert) abzurechnen. Die Rechnungsbezahlung für die Dialyse bei der Müritz-Klinik erfolgt durch RV – siehe Arbeitshilfe. Erstellt von Vormelcher                     Stand: 15.07.2017 Seite 9

Arbeitshilfe – Rehabilitation und Vorsorge 2.11. Begleitung und Nettoverdienstausfall Ist eine Begleitperson medizinisch notwendig: •     was durch den MDK geprüft wird, •     erstatten wir den Nettoverdienstausfall der Begleitperson. Hierfür fordern wir uns entsprechende Unterlagen (Germo-Schreiben: L540100 mit Bewilligungsbescheid senden) von der Versicherten an. Soll neben einem Elternteil noch ein weiteres Kind zur Begleitung in die Klinik fahren, kann eine Kostenbeteiligung im Rahmen der Haushaltshilfe § 38 SGB V geprüft werden. Die Prüfung und Zahlung erfolgt durch das Team Leistungen. 2.12. Zusammenarbeit mit dem Krankengeld-Fallmanagement Wir arbeiten eng mit dem Krankengeldfallmanagement zusammen: •     Reha-Berichte für Erwerbstätige immer über D3 an den jeweiligen Fallmanager senden. •     Aufnahme und Entlassungsmitteilung sind in Krankengeldfällen an das Fallmanagement weiterzuleiten(über D3). •     Die Mitarbeiter im Krankengeld-Bereich erfassen die Rehabilitationsmaßnahmen durch andere Leistungsträger, solange der Versicherte einen Anspruch auf Krankengeld hat. 2.13. Aktenführung und Erfassung •     Zu jedem Antrag wird im D3 eine Akte angelegt, hier sind alle zum Fall gehörenden Posteingänge und Postausgänge abzulegen. • Die Erfassung von Leistungsfällen erfolgt im 21C – hierunter: - Antrag; stationär oder ambulant - Aufnahme; nur bei stationären Maßnahmen - Verlängerung - MDK - Entlassung; nur bei stat. Maßnahmen - Rechnung Sollte es sich um eine vorfristige Maßnahme handeln (4-Jahres-Frist), bitte unter Erläuterung im Antrag „vorfristig“ schreiben. Eine Auswertung wird somit erleichtert. Erstellt von Vormelcher                    Stand: 15.07.2017 Seite 10