Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation - Stand: 2. Juli 2018

 

Innerhalb der Rehabilitation sind anzurechnen:

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ambulante Rehabilitation ($ 40 Abs. 1SGB V),

stationäre Rehabilitation ($ 40 Abs. 2 SGB V),

Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter ($ 41 Abs. 1 SGB V),

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach $8 15 und 15a SGB VI und $ 10 ALG,

sonstige Leistungen ($ 31 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB VI und $ 10 ALG)?°,

sonstige Leistungen nach 8 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI und $ 10 ALG,

stationäre Behandlung in Rehabilitationseinrichtungen (8 33 SGB VII),

Leistungen zur Rehabilitation im Rahmen der Heilbehandlung ($ 11 Abs. 1 Nr. 6 BVG, $ 12 Abs. 1 BVG),

Leistungen nach 8 48 SGB XIl (Hilfe bei Krankheit).

Nicht anzurechnen innerhalb der Rehabilitation sind Leistungen zur medizinischen Vorsorge.

2.4.4 Begleitpersonen

Bei der Durchführung stationärer Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen ist in der Regel keine Begleitper-
son erforderlich, da die Einrichtungen über entsprechend qualifiziertes Pflege- und Betreuungspersonal ver-
fügen.

Eine Begleitperson kann hingegen für die An- und Abreise bei geringer Mobilität des Patienten erforderlich
sein, auch um gegebenenfalls kostenaufwändige Transportmittel - z. B. Krankenwagen - zu vermeiden.

In Ausnahmefällen kann die Mitaufnahme einer Begleitperson aus medizinischen Gründen gemäß $ 11 Abs. 3
SGB V notwendig sein, z. B. wenn

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wegen schwerwiegender psychologischer Gründe eine Trennung des Kindes von der Bezugsperson die
Durchführung der medizinisch notwendigen Leistung gefährden würde oder

der Versicherte wegen Beeinträchtigung der Selbstversorgung einer ständigen Betreuung bedarf, die
über das Maß hinausgeht, welches die Einrichtung zu erbringen in der Lage ist, oder

während der Leistung die Einübung/Anleitung der Begleit-/Bezugsperson bezüglich therapeutischer Ver-
fahren, Verhaltensregeln oder Nutzung technischer Hilfen notwendig ist. Sie soll in komprimierter Form
in einem zeitlichen Gesamtumfang erfolgen, der für die Einübung/Anleitung notwendig ist, wobei deren
Dauer in aller Regel wesentlich kürzer sein kann als die Leistung für den Rehabilitanden. Sind die Ein-
übungen/Anleitungen einer die Behandlung des Rehabilitanden begleitenden Person auch an deren
Wohnort möglich, dann sollen diese dort erfolgen.

Die Mitaufnahme weiterer Begleitpersonen, u. a. Geschwisterkinder, kommt nur in medizinisch begründeten
Ausnahmefällen in Betracht.

20 Soweit die Leistungen vor In-Kraft-Treten des Flexirentengesetzes zum 14.12.2016 erbracht wurden.

 

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Begutachtungsanleitung Vorsorge und Rehabilitation - Stand: 2. Juli 2018

Die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach $ 63b Abs. 4 Satz 1 SGB XII durch von
ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen, ist bei stationärer Behandlung in einem Kranken-
haus nach $ 108 SGB V oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach $ 107 Abs. 2 SGB V eben-
falls möglich.

Bei Leistungen der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation für Kinder kommt eine Begleitperson unter
folgenden Voraussetzungen in Frage:

» Bei Kindern bis zum vollendeten zwölften Lebensjahr besteht grundsätzlich die Möglichkeit der Beglei-
tung, soweit dies aufgrund der Erkrankung bzw. des Verlaufs der Erkrankung nicht kontraindiziert ist.

= Bei Kindern nach dem vollendeten zwölften Lebensjahr besteht ebenfalls die Möglichkeit der Beglei-
tung, soweit dies medizinisch notwendig ist.

2.4.5 Leistungen im Ausland

Nach 8 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ist eine Leistungserbringung grundsätzlich auf den Geltungsbereich des Geset-
zes, d. h. das Inland, beschränkt. Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen nach 88 23, 24, 40 und 41 SGB V
sind im Ausland nur unter bestimmten Voraussetzungen bewilligungsfähig.

$ 13 Abs. 4 SGB V räumt den Versicherten grundsätzlich die Möglichkeit ein, Leistungserbringer in anderen
Mitgliedstaaten der Europäischen Gemeinschaft sowie in anderen Vertragsstaaten des Abkommens über den
Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) im Rahmen der Kostenerstattung in Anspruch nehmen zu können.

Leistungsansprüche bestehen bei vorübergehendem Aufenthalt im EG-/EWR-Ausland auf Basis von verschie-
denen Rechtsgrundlagen:

1. Auf Basis des überstaatlichen Rechts im Rahmen der EWG-Verordnungen über soziale Sicherheit Nr.
1408/71 und Nr. 574/72 grundsätzlich als Sachleistung.

2. Auf Basis des innerstaatlichen Rechts im Rahmen des $ 13 Abs. 4 Satz 1 - 5 SGB V in Verbindung mit
der jeweiligen Satzung der Krankenkasse (Kostenerstattung).

3. Die Krankenkasse kann die Kosten für im Ausland in Anspruch genommene Leistungen ganz oder teil-
weise in den Fällen übernehmen, in denen eine entsprechende Behandlung einer Krankheit nach dem
allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nur im Ausland möglich ist ($$ 13 Abs.
4 Satz 6, 18 Abs. 1 SGB V). Voraussetzung ist, dass die Krankheit - unabhängig vom konkreten Einzelfall
— nicht im Inland behandelt werden kann.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben in der Gemeinsamen Empfehlung zu leistungsrechtlichen Um-
setzungsfragen vom 17.02.2005 und in der Gemeinsamen Empfehlung der Spitzenverbände der Krankenkas-
sen und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland zu leistungsrechtlichen Umset-
zungsfragen des GKV-Modernisierungsgesetzes sowie des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes vom
19.11.2003 i. d. F. vom 18.03.2008 die wichtigsten Eckpunkte für die Erbringung von Vorsorge- und Rehabili-
tationsleistungen im Ausland als Praxishilfe zusammengestellt.

Ambulante und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen im EWR-Ausland sind wie im Inland vor
ihrem Beginn unter Beifügung einer ärztlichen Verordnung bzw. eines Befundberichtes zu beantragen und
durch die Krankenkasse ggf. nach vorheriger Einschaltung des MDK zu entscheiden. Im Falle einer Bewilligung
von stationären Vorsorgeleistungen oder ambulanten und stationären medizinischen Leistungen zur Rehabi-

 

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