Ärztlicher Befundbericht - Anlage zum Antrag auf Anschlussrehabilitation I. Allgemeine Angaben I.1. Personalien der/des Versicherten: Name:                                      Vorname:                                       Geburtsdatum:                            Versichertennummer: I.2. Indikation* Muskuloskeletale Erkrankungen                   Kardiologie                Neurologie            Geriatrie          Sonstige ________________________ *Barthel-Index u. FR-Index (siehe Anlage) obligat bei Neurologie u. Geriatrie beizufügen, bei anderen Indikationen entsprechend den Anforderungen des Kostenträgers I.3. Die Krankenhausbehandlung ggf. einschließlich Frühmobilisation und Wundbehandlung ist voraussichtlich abgeschlossen am _______________________                                     Aufnahme in die stationäre Behandlung erfolgte am____________________________ I.4. Werden neurologische, geriatrische oder fachübergreifende Frührehabilitationsmaßnahmen durchgeführt? nein          ja, folgende ________________________                    OPS                               Voraussichtlich bis:________________________ I.5. Die Anschlussrehabilitation soll erfolgen                           als Direktverlegung frühestens am ______________, weil____________________________________ II. Rehabilitationsbedürftigkeit II.1. Antragsrelevante Funktionsdiagnosen in der Reihenfolge ihrer Bedeutung (Codierung konkret und endständig) Seiten-     Ursache Seitenlokalisation Diagnoseschlüssel                                           R = rechts Funktionsdiagnosen                                                                                                 lokali-     der ICD-10-GM                                                   L = links sation      Erkr. B = beidseits 1. Ursache der Erkrankung 0 = 1-5 trifft nicht zu 2.                                                                                                                                          1 = Arbeitsunfall einschl. Wegeunfall 2 = Berufskrankheit 3.                                                                                                                                          3 = Schädigungsfolge durch Einwirken Dritter z.B. … Unfallfolgen 4.                                                                                                                                          4 = Folgen von Kriegs-, Zivil- oder Wehrdienst 5 = Meldepflichtige Erkrankung 5.                                                                                                                                          … .(z. B. BSeuchG) II.2. Akutereignis/ Durchgeführte Behandlungen: Akutereignis am ___________________________ Operation am _________________________ Welche? _____________________________ OPS _____________________________ Wunde geschlossen und reizlos?                        ja             nein andere Behandlungen, und zwar ___________________________________________________________________________________ II.3. Komplikationen im aktuellen Behandlungsverlauf: nein           ja Wenn ja:            im direkten Zusammenhang mit der AR führenden Diagnose (z. B. postoperative Luxation der Prothese) ___________________________________________________________________________________________________ kardiovaskulär (z. B. Herzinfarkt, Embolie) _________________________________________________________________ sonstige (z. B. Pneumonie) _____________________________________________________________________________ Besiedelung mit multiresistenten Keimen. Welche Keime?_____________________________________________________ II.4. Drohen oder bestehen längerfristige (>6 Monate) alltagsrelevante Beeinträchtigungen? Allgemeine Aufgaben (z. B. in der täglichen nein              ja, und zwar: Routine infolge abnehmender körperlicher Ressourcen) Kommunikation (z. B. beim Sprechen wegen eines nein              ja, und zwar: beeinträchtigten Sprachflusses aufgrund von Atemnot) Mobilität (z. B. beim Laufen längerer Strecken und Treppensteigen oder beim Hand- und Armgebrauch                      nein              ja, und zwar: infolge Schmerzen) Selbstversorgung (z. B. beim Waschen, An- und nein              ja, und zwar: Auskleiden durch Bewegungseinschränkungen) Seite 1 von 3

Ärztlicher Befundbericht - Anlage zum Antrag auf Anschlussrehabilitation Häusliches Leben (z. B. beim Einkaufen, Mahlzeiten vorbereiten , Hausarbeiten erledigen infolge                nein             ja, und zwar: eingeschränkter körperlicher Belastbarkeit) Gemeinschaftsleben (z. B. bei der Teilnahme an sportlichen, kulturellen und religiösen Angeboten                      nein             ja, und zwar: infolge abnehmender körperlicher Ressourcen) III. Rehabilitationsfähigkeit III.1. Besteht eine ausreichende körperliche und psychisch/kognitive Belastbarkeit, um aktiv an der Therapie teilzunehmen? nein            ja                 ja, mit Einschränkungen hinsichtlich: Gedächtnis/Handlungsplanung Sozialverhalten körperlicher Belastbarkeit sonstiges:_____________________________________________________________________ (z. B. besondere Schmerzsymptomatik, Inkontinenz, eingeschränkte Mobilität) III.2. Voraussichtliche Belastbarkeit im Hinblick auf die durchgeführte Intervention zum Zeitpunkt des Antritts der AR: voll belastbar             teilbelastbar mit _____________________________                             übungsstabil Anpassung einer Interimsprothese ist erfolgt:                    ja         nein Besonderheiten: ______________________________________________________________________________________________ III.3. Ist ein besonderer Unterstützungsbedarf im Bereich der Selbstversorgung erforderlich? nein                      ja, und zwar bei:___________________________________________________________________________ (bitte entsprechende aktuelle Assessments beifügen z. B. Barthel-Index oder FIM oder SINGER) IV. Rehabilitationsziele/-prognose Welches sind die realistischen, alltagsrelevanten Rehabilitationsziele unter Berücksichtigung des bisherigen Verlaufs und der individuell vorhandenen bzw. förderungsfähigen Ressourcen? ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ V.       Zusammenfassende Bewertung Welche Rehabilitationsart wird empfohlen? ambulant           ambulant mobil, weil (z. B. schwere Orientierungsstörung, Wanderungstendenz)_____________________________ stationär, weil______________________________________________________________________________________________ VI. Sonstige Angaben VI.1. Werden besondere Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung gestellt nein                 ja, und zwar: Dialyse, welche Form___________________________________________________________________ sonstiges____________________________________________________ (z. B. wegen gravierender Hör- und Sehbehinderung, Immunsuppressiva, besonderer Hilfsmittelbedarf, Weaning, aufgrund von massivem Übergewicht) VI.2. Welches Verkehrsmittel ist notwendig? öffentliches Verkehrsmittel               Taxi/Pkw            Krankentransport liegend               Krankentransport sitzend Ist für die Anreise eine Begleitperson erforderlich?                  ja       nein VI.3. Kontaktdaten der behandelnden Krankenhausärztin/ des behandelnden Krankenhausarztes: Vor- und Nachname: ______________________________________ Telefonnummer für Rückfragen:________________________________ _____________________                    __________________________________________                              _____________________________________________ Datum                                    Unterschrift der behandelnden Krankenhausärztin/-arzt                   Stempel Datenschutzhinweis (§82a Abs. 2 SGB X): Die Daten werden zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkasse nach § 284 SGB V und dabei im Einzelnen zur Prüfung der Leistungspflicht (§ 284 Abs. 1 Nr. 4 i.V.m. § 40 SGB V), für eine mögliche Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (§ 284 Abs. 1 Nr. 7 SGB V i.V.m. §§ 275 Abs. 2 Nr. 1, 276 und 277 SGB V) sowie Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen als Rehabilitationsträger nach dem SGB IX (§ 284 Abs. 1 Nr. 17 SGB V) und zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben des Arztes oder Angehöriger anderer Heilberufe nach § 100 SGB X erhoben. Patientin/Patient (Name, Vorname):                                                                                         Geb.-Datum: Seite 2 von 3

Anlage – Barthel-Index und Frühreha-Barthel-Index Ärztlicher Befundbericht - Anlage zum Antrag auf Anschlussrehabilitation 1. Barthel-Index (Bitte Punktzahl ankreuzen) Unabhängig - benutzt Geschirr und Besteck                                                         10 Essen                             Braucht Hilfe, z. B. beim Schneiden                                                                5 Total hilfsbedürftig                                                                               0 Unabhängig, inkl. Rollstuhlarretierung und Fußstützen (oder vollmobil)                            15 Minimale Assistenz oder Supervision                                                               10 Rollstuhltransfer Kann aufsitzen, braucht jedoch Hilfe für Transfer                                                  5 Kann sich nicht selbst aufsetzen                                                                   0 Wäscht Gesicht, kämmt und/oder rasiert sich, putzt Zähne                                           5 Persönliche Pflege Braucht Hilfe                                                                                      0 Unabhängig bei Benutzung der Toilette oder Bettschüssel                                           10 Toilette                          Braucht Hilfe, z. B. für Gleichgewicht, Kleiderhandhabung, Papier                                  5 Kann nicht auf die Toilette                                                                        0 Badet ohne Hilfe                                                                                   5 Baden Badet mit Hilfe                                                                                    0 Unabhängig, mindestens 50 m, ggf. mit Gehstützen                                                  15 Geht  50 m mit geringer Hilfe                                                                    10 Bewegung Geht  50 m mit geringer Hilfe oder fährt allein Rollstuhl  50 m                                  5 Kann sich selbst im Rollstuhl nicht oder  50 m fortbewegen                                        0 Unabhängig, ggf. mit Gehhilfe                                                                     10 Treppensteigen                    Braucht Hilfe oder Supervision                                                                     5 Kann nicht Treppen steigen                                                                         0 Unabhängig, inkl. Schuhe anziehen                                                                 10 Ankleiden                         Hilfsbedürftig - kleidet sich mindestens zur Hälfte selbst an                                      5 Total hilfsbedürftig                                                                               0 Kontinent                                                                                         10 Stuhlkontrolle                    Kontinent mit Hilfe oder gelegentlich inkontinent                                                  5 Dauernd inkontinent                                                                                0 Kontinent - kann Windeln, Vorlagen, Katheter selbst bedienen                                      10 Urinkontrolle                     Teilweise inkontinent - braucht Hilfe beim Katheter                                                5 Inkontinent - kann Windeln, Vorlagen, Katheter nicht selbst bedienen                               0 Summe 2. Frühreha-Barthel-Index (FR-Index) nein                     ja                Punkte Intensivmedizinisch überwachungspflichtiger Zustand                                      0                    - 50 Absaugpflichtiges Tracheostoma                                                           0                    - 50 Intermittierende Beatmung                                                                0                    - 50 Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung (Verwirrtheit)                           0                    - 50 Beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung (mit Eigen- und/oder                        0                    - 50 Fremdgefährdung) Schwere Verständigungsstörung                                                            0                    - 25 Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung                                                0                    - 50 Summe Frühreha-Barthel-Index Patientin/Patient (Name, Vorname):                                                                 Geb.-Datum: Seite 3 von 3