BGR Vorsorge Reha
Dieses Dokument ist Teil der Anfrage „Dokumente/Weisungen zur Bearbeitung von Kur- und Rehaanträgen“
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation vom Oktober 2005, mit Aktualisierungen Juli 2016 Grundlagen der Begutachtung Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation Oktober 2005 mit Aktualisierungen Februar 2012 und Juli 2016
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation vom Oktober 2005, mit Aktualisierungen Juli 2016 Die nachstehende Begutachtungs-Richtlinie wurde auf Empfehlung des Vorstandes des MDS vom (seinerzeitigen) Beschlussgremium nach § 213 SGB V am 28. Oktober 2005 als Richtlinie nach (seinerzeit) § 282 Satz 3 SGB V beschlossen. Sie wurde durch Beschluss des GKV-Spit- zenverbandes vom 6. Februar 2012 sowie vom 5. Juli 2016 in einigen Teilbereichen aktualisiert. Herausgeber Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. Theodor-Althoff-Straße 47 45133 Essen Tel.: 0201 8327 0 Fax: 0201 8327 100 E-Mail: office@mds-ev.de Internet: http://www.mds-ev.org Stand Juli 2016 Seite 2
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation vom Oktober 2005, mit Aktualisierungen Juli 2016 Vorwort zur aktualisierten Fassung 2016 Die demographische und epidemiologische Entwicklung in Deutschland mit einer Veränderung der Altersstruktur und der Zunahme chronischer Krankheiten mit damit verbundenen Krankheits- folgen lässt Prävention und Rehabilitation zunehmend in den Vordergrund treten. Der Gesetzgeber hat mit der Verabschiedung des Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsför- derung und der Prävention (Präventionsgesetz-PrävG) sowie dem Gesetz zur Stärkung der Ver- sorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz-GKV- VSG) im Juli 2015 die Bedeutung von Prävention und Rehabilitation weiter gestärkt. Der Zugang zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation soll erleichtert werden, dem trägt die Änderung der Rehabilitations-Richtlinie: Vereinfachung Verordnungsverfahren/ Qualifikati- onsanforderungen, die am 1.April 2016 in Kraft getreten ist, Rechnung. Die damit verbundenen Änderungen sind in der jetzt vorgelegten aktualisierten Fassung der Be- gutachtungs-Richtlinie eingearbeitet. Ziel ist es, zeitnah den MDK-Gutachtern und Krankenkassen eine an die Gesetzgebung und ge- änderten Rahmenbedingungen angepasste Version zur Verfügung zu stellen. Eine anstehende umfassende Überarbeitung der Begutachtungs-Richtlinie wird sich zeitnah an- schließen. Berlin / Essen im Juli 2016 Dr. Doris Pfeiffer Dr. Peter Pick Vorsitzende des Vorstands Geschäftsführer GKV-Spitzenverband MDS Stand Juli 2016 Seite 3
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation vom Oktober 2005, mit Aktualisierungen Juli 2016 Vorwort zur aktualisierten Fassung 2012 Medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen haben ihren festen Platz im Leistungska- talog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Viele Versicherte erhalten hier qualifizierte medizinische Hilfe zur Förderung und Erhaltung ihrer Gesundheit bzw. zur Beseitigung oder Ver- minderung von Krankheitsfolgen, die ihre Teilhabe an wichtigen Lebensbereichen beeinträchti- gen können. Die Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation trägt dazu bei, dass die gesetzlich ga- rantierten Ansprüche der Versicherten in der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und in der Verwaltungspraxis der Krankenkassen einheitlich und sachgerecht umgesetzt werden. Maßgeblich sind dabei medizinische Indikationskriterien und die individuellen Gegebenheiten im Einzelfall. Entsprechend den gesellschaftlichen Veränderungsprozessen entwickeln sich auch die von Po- litik und Gesetzgebung vorgegebenen Rahmenbedingungen im Bereich der Vorsorge- und Re- habilitationsleistungen der GKV weiter. Ziel ist die Verbesserung der Versorgung der betroffenen Versicherten. Damit geänderte gesetzliche Vorgaben und zwischenzeitlich gewonnene Praxiser- fahrungen mit der Anwendung der Richtlinie in der Begutachtungs- und Verwaltungspraxis regel- haft berücksichtigt werden, müssen bei Bedarf Aktualisierungen an der Richtlinie vorgenommen werden. Daher erfolgten im Jahr 2011 verschiedene Änderungen am Richtlinientext, die jetzt in einer aktualisierten Fassung vorgelegt werden. Damit sind nunmehr die gesetzlichen Vorgaben zur MDK-Begutachtung in Stichproben und zur mobilen Rehabilitation sowie notwendige Konkre- tisierungen im Bereich der Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter in der Richtlinie verankert. Hinweise und Anregungen aus der klinisch-wissenschaftlichen Fachwelt wur- den dabei berücksichtigt. Mit der Vorlage der aktualisierten Fassung der Richtlinie ist auch die Zielsetzung verbunden, dem zunehmenden Bedürfnis der Versicherten nach Transparenz der Begutachtung und der Leis- tungsentscheidungen Rechnung zu tragen. Berlin/Essen im Februar 2012 Dr. Doris Pfeiffer Dr. Peter Pick Vorsitzende des Vorstands Geschäftsführer GKV-Spitzenverband MDS Stand Juli 2016 Seite 4
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation vom Oktober 2005, mit Aktualisierungen Juli 2016 Vorwort zur Fassung 2005 Weit reichende und tief greifende Veränderungen der Arbeits-, Lebens- und Umweltbedingungen sowie Fortschritte in Diagnostik und Therapie haben in den Industriestaaten zu einem demogra- phischen Wandel und damit zu einer grundlegenden Veränderung des Mortalitäts- und Morbidi- tätsspektrums mit der Akzentuierung chronischer Krankheiten geführt. Die kurative Medizin allein reicht immer weniger aus, um den Folgen chronischer Krankheiten entgegenzuwirken. Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen sind erforderlich, um Krankheiten vorzubeugen, die Auswirkungen von Krankheiten zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimme- rung zu verhüten und insbesondere die Teilhabe der Betroffenen an Arbeit, Beruf und Gesell- schaft zu ermöglichen oder zu sichern. Die vorliegende Begutachtungs-Richtlinie definiert die Voraussetzungen, Inhalte und Ziele der ambulanten und stationären medizinischen Vorsorge und Rehabilitation. Für den MDK-Gutachter und die Krankenkassen ist diese Richtlinie verbindlich. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüft im Auftrag der gesetzlichen Kran- kenkassen, ob für die beantragten Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen eine Indikation vor- liegt. Vorläufer dieser Richtlinie sind die Begutachtungs-Richtlinien Vorsorge und Rehabilitation vom 12. März 2001. Das SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) vom 01. Juli 2001, die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO vom 01. Mai 2001, die „Begutachtungshilfe Geriatrische Rehabilitation“ vom 12. De- zember 2002, die Anforderungsprofile für stationäre Einrichtungen der Vorsorge nach § 24 SGB V und der Rehabilitation nach § 41 SGB V gemäß § 111a SGB V vom 01. August 2003, die BAR- Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation, die „Gemeinsame Empfehlung nach § 13 Abs. 1 i. V. m. § 12 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX für die Durchführung von Begutachtungen vom 22. März 2004“ sowie die am 01. April 2004 in Kraft getretenen Rehabilitations-Richtlinien nach § 92 SGB V erforderten eine Anpassung der o. g. Begutachtungs-Richtlinien. Allen, die an der Überarbeitung der Begutachtungs-Richtlinie mitgewirkt haben, sagen wir beson- deren Dank. Essen, im Oktober 2005 Vorsitzender MDS Vorstand Altern. Vorsitzender MDS Vorstand (Hans Langenbucher) (Gert Nachtigal) Geschäftsführer MDS (Dr. Peter Pick) Stand Juli 2016 Seite 5
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation vom Oktober 2005, mit Aktualisierungen Juli 2016 Inhaltsverzeichnis 1 Einführung 10 1.1 Das bio-psycho-soziale Modell der WHO als konzeptionelle Grundlage der ICF und Bezugssystem für die sozialmedizinische Begutachtung 11 Struktur der ICF 11 Funktion der ICF 13 Begriffe der ICF 14 1.2 Definition Diagnose / Funktionsdiagnose 15 1.3 Definition Krankenbehandlung 15 1.4 Definitionen Vorsorge 16 Primärprävention 16 Sekundärprävention 16 Vorsorgebedürftigkeit 16 Vorsorgefähigkeit 17 Vorsorgeziele 17 Vorsorgeprognose 18 1.5 Definitionen Rehabilitation 18 Rehabilitationsbedürftigkeit 18 Rehabilitationsfähigkeit 18 Rehabilitationsziele 18 Rehabilitationsprognose 19 1.6 Zuweisungskriterien (Allokationskriterien) 19 2 Versorgungssystem der Gesetzlichen Krankenversicherung 21 2.1 Gesetzliche Grundlagen 21 2.2 Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten 22 2.3 Qualitätssicherung in der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation 23 3 Medizinische Vorsorgeleistungen 24 3.1 Indikation für Vorsorgeleistungen 24 3.2 Ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten 24 Zuweisungskriterien für ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten 25 3.3 Stationäre Vorsorgeleistungen 26 Zuweisungskriterien für stationäre Vorsorgeleistungen 26 3.4 Vorsorgeleistungen für Kinder und Jugendliche 26 Stand Juli 2016 Seite 6
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation vom Oktober 2005, mit Aktualisierungen Juli 2016 Ambulante Vorsorgeleistungen am Kurort für Kinder und Jugendliche 26 Stationäre Vorsorgeleistungen mit primärpräventiver Zielsetzung bei Kindern/Jugendlichen 27 Stationäre Vorsorgeleistungen mit sekundärpräventiver Zielsetzung bei Kindern/Jugendlichen 28 3.5 Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter, Mutter-/Vater-Kind-Leistungen 28 3.6 Mutter-/Vater-Kind-Leistungen 31 4 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation 33 4.1 Indikation für Rehabilitationsleistungen 33 4.2 Ambulante Rehabilitation 33 Zuweisungskriterien für ambulante Rehabilitation 34 Besonderheiten der mobilen Rehabilitation 34 4.3 Stationäre Rehabilitation 35 Zuweisungskriterien für stationäre Rehabilitation 35 4.4 Rehabilitationsleistungen für Kinder und Jugendliche 36 Familienorientierte Rehabilitation 36 4.5 Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter, Mutter-/Vater-Kind-Leistungen 36 Mutter-/Vater-Kind-Leistungen 37 Indikationen 38 4.6 Geriatrische Rehabilitation 38 Was ist Geriatrie? 39 Fallbeispiele 42 Indikationskriterien der geriatrischen Rehabilitation 45 Formen der geriatrischen Rehabilitation 49 Empfehlungen von Leistungen der (geriatrischen) Rehabilitation 50 5 Spezielle Leistungsaspekte 54 5.1 Dauer von Vorsorgeleistungen 54 5.2 Dauer von Rehabilitationsleistungen 55 Dauer der neurologischen Rehabilitation - Übersicht über die medizinisch notwendige Behandlungsdauer bei den Fallgruppen in der Phase C 56 Dauer der Rehabilitation bei Abhängigkeitserkrankungen 57 5.3 Zeitliche Voraussetzungen für erneute Leistungen 58 5.4 Begleitpersonen 59 5.5 Leistungen im Ausland 60 6 Abgrenzung zu anderen Rehabilitationsträgern 62 Stand Juli 2016 Seite 7
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation vom Oktober 2005, mit Aktualisierungen Juli 2016 6.1 Abgrenzung zur Unfallversicherung 64 6.2 Abgrenzung zur Rentenversicherung und Bundesagentur für Arbeit 64 7 Begutachtung durch den MDK 66 7.1 Bearbeitung von Aufträgen zur Begutachtung von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen 66 7.2 Die sozialmedizinische Beratung und Begutachtung 68 Die sozialmedizinische Fallberatung (SFB) 69 Das sozialmedizinische Gutachten 70 7.3 Bearbeitungsfristen 73 7.4 Bearbeitung von Widersprüchen und Einsprüchen 73 7.5 Begutachtung von Verlängerungsanträgen 74 8 Leistungsentscheid der Krankenkasse 75 9 Anlagen 76 9.1 "Richtlinie MDK-Stichprobenprüfung" 76 9.2 Empfehlungen zur Anwendung des neugefassten § 51 Abs. 1 Satz 1 SGB V unter Berücksichtigung des § 4 Abs. 2 Satz 2 RehaAnglG vom 17. Februar 1993 in der Fassung vom 5. Februar 2001 76 9.3 Rehabilitations-Richtlinie 78 9.4 Muster 61 78 9.5 Ärztlicher Verlängerungsantrag für ambulante und stationäre Rehabilitation 78 9.6 Systematik personbezogener Faktoren 78 9.7 ICF (Deutsche Endfassung Oktober 2005) 87 9.8 Rahmenempfehlungen zur mobilen geriatrischen Rehabilitation (01.05.2007) einschließlich Umsetzungshinweise / Übergangsregelungen zur mobilen geriatrischen Rehabilitation (01.05.2010) 87 9.9 Eckpunkte des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene für die mobile indikationsspezifische Rehabilitation 87 9.10 Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation (dermatologischen, kardiologischen, neurologischen, pneumologischen, muskuloskeletalen, psychosomatischen) 87 9.11 Gemeinsames Rahmenkonzept der Gesetzlichen Krankenkassen und der Gesetzlichen Rentenversicherung für die Durchführung stationärer medizinischer Leistun gen Vorsorge und Rehabilitation für Kinder und Jugendliche 87 9.12 Rahmenvereinbarungen über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining 88 Stand Juli 2016 Seite 8
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation vom Oktober 2005, mit Aktualisierungen Juli 2016 9.13 Vereinbarung im Suchtbereich 88 9.14 Gemeinsames Rahmenkonzept der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Kombinationsbehandlung in der medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 14. November 2014 88 9.15 Einheitliche Rahmenbedingungen der Deutschen Rentenversicherung (DRV) und der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für den Wechsel in die ambulante Entlassungsform vom 20.01.2015 88 9.16 Rahmenbedingungen und Indikationskriterien der Deutschen Rentenversicherung (DRV) und der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für einen „Wechsel in die ambulante Rehabilitationsform“ nach einer stationären/ganztägigen ambulanten Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 04.03.2015 89 9.17 Internetadressen 89 Stand Juli 2016 Seite 9
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation vom Oktober 2005, mit Aktualisierungen Juli 2016 1 Einführung Die Begutachtungs-Richtlinie definiert die Begriffe, beschreibt die Voraussetzungen und Ziele sowie die Inhalte und Indikationen von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen. Sie gibt Hinweise für die sachgerechte Begutachtung und zum Inhalt des Gutachtens. Die Begutachtungs-Richtlinie soll auch dazu dienen, bei allen übrigen Begutachtungsanlässen, ins- besondere bei der Begutachtung von Arbeitsunfähigkeit und Anträgen auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung, die Indikation (Bedürftigkeit, Fähigkeit, Ziele und Prognose) von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen der GKV, aber auch von Leistungen zur Teilhabe anderer Rehabilitations- träger (§ 8 SGB IX) zu prüfen. 1 Die Gliederung der Begutachtungs-Richtlinie wurde so gestaltet, dass alle für den MDK- Gutachter relevanten Inhalte zum jeweiligen Begutachtungsanlass, Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung, im Text zusammengeführt wurden. Die Entscheidung über Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen durch die Krankenkassen orientiert sich an folgenden Prinzipien: Die Indikation ergibt sich aus den sozialmedizinischen Erfordernissen des Einzelfalls. Die Leistungen müssen bedarfsgerecht, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Hierbei gelten die Grundsätze: Ambulant vor stationär , 2 Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe vor Rente, Vorsorge/Rehabilitation vor Pflege. Für die Begutachtung von Anträgen auf Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen ist das bio-psycho- soziale Modell der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesund- 3 heit (ICF) ein unverzichtbares konzeptionelles und begriffliches Bezugssystem. Die Begutachtung erfordert hohes sozialmedizinisches Fachwissen. Die Qualifikation der Gutachter wird durch eine systematische fachbezogene Fortbildung sichergestellt. 1 Da die Verwendung der geschlechtlichen Paarformen die Verständlichkeit und Klarheit der Richtlinie erheblich ein- schränken würde, wird auf die Nennung beider Formen verzichtet. Die verwendeten Personenbezeichnungen gelten deshalb jeweils auch in ihrer weiblichen Form. 2 In Bezug auf Mutter-/Vater-Kind-Leistungen gelten Abweichungen aufgrund gesetzlicher Regelungen, siehe Punkte 3.5, 3.5.1, 4.5 und 4.5.1 3 vgl. www.dimdi.de Stand Juli 2016 Seite 10
