Arbeitsanleitung Geschäftsbereich Leistung Stationäre Versorgung Medizinische Rehabilitation Prozessverantwortlichkeit: Annika Dülfer Stand: 05.04.2018                          Gültig bis: 31.12.2018

Arbeitsanleitung Geschäftsbereich Leistung 2. Anspruchsvoraussetzungen 2.1 Definitionen Rehabilitation I Inhaltsverzeichnis I Inhaltsverzeichnis......................................................................................2 1. Rechtsgrundlagen....................................................................................... 3 2. Anspruchsvoraussetzungen.....................................................................4 2.1 Definitionen Rehabilitation............................................................................4 2.1.1 Rehabilitationsbedürftigkeit...................................................................4 2.1.2 Rehabilitationsfähigkeit..........................................................................5 2.1.3 Rehabilitationsziele................................................................................ 5 2.1.4 Rehabilitationsprognose.........................................................................5 2.2 Leistungsvoraussetzung............................................................................... 5 2.3 Zuständigkeitsklärung..................................................................................6 2.3.1 Abgrenzung zu anderen Rehabilitationsträgern.........................................6 2.3.2 Fristen für die Zuständigkeitsklärung und Antragsbearbeitung..............7 2.3.3 Weiterleitung von Anträgen....................................................................7 2.4 Rehabilitationsarten...............................................................................8 2.4.1 Ambulante Rehabilitation...........................................................................8 2.4.2 Stationäre Rehabilitation........................................................................... 8 2.4.3 Rehabilitationsleistungen für Kinder und Jugendliche................................9 2.4.4 Geriatrische Rehabilitation.........................................................................9 2.4.5 Anschlussrehabilitation (AR)....................................................................13 2.4.5.1 Voraussetzungen für die Anschlussrehabilitation..............................13 2.4.5.2 Einleitung einer Anschlussrehabilitation............................................15 2.4.5.3 Indikationskatalog für Anschlussheilbehandlung...............................15 2.4.6 Familienorientierte Rehabilitation............................................................24 2.4.7 Neurologische Frührehabilitationsphase C/C+/B......................................24 2.4.8 RPK Maßnahme........................................................................................ 26 2.4.9 Cochlear Implantat..................................................................................27 2.5 Dauer von Rehabilitationsleistungen..........................................................29 2.6 Zeitliche Voraussetzungen für erneute Leistungen.....................................30 2.7 Begleitpersonen.......................................................................................... 30 2.8 Zuzahlung................................................................................................... 31 3. Prozessstruktur......................................................................................33 3.1 Prozessdarstellung...................................................................................... 33 3.2 Prozesssteuerung........................................................................................ 33 3.2.1 Versenden der Antragsunterlagen........................................................33 3.2.2 Falldeckblatt......................................................................................... 36 3.2.3 Wiedervorlage...................................................................................... 37 3.2.4 Prüfung des Antrages...........................................................................37 Prozessverantwortliche/r: Annika Dülfer                                                                      Seite 2 Zurück zum Inhaltsverzeichnis

Arbeitsanleitung Geschäftsbereich Leistung 2. Anspruchsvoraussetzungen 2.1 Definitionen Rehabilitation 3.2.5 Ablehnung............................................................................................ 38 3.2.6 MDK-Einschaltung.................................................................................39 3.2.7 Genehmigung....................................................................................... 40 4. Erfassung...............................................................................................40 4.1 Antragseingang erfassen............................................................................ 41 4.2 Kostenzusagen erfassen............................................................................. 42 4.3 Ablehnung erfassen.................................................................................... 43 4.4 MDK Vorlage erfassen.................................................................................44 4.5 Aufnahmemitteilung erfassen.....................................................................44 4.6 Entlassmitteilung erfassen..........................................................................45 4.7 Verlängerungsantrag erfassen....................................................................46 4.8 Zahlung der Klinikrechnung........................................................................47 5. Dokumente............................................................................................49 5.1 Anschreiben................................................................................................ 49 5.2 Mailvorlagen/BIGinformiert.........................................................................50 5.3 Sonstige Muster/Vordrucke.........................................................................50 6. Sonstiges...............................................................................................50 7. Freigabe und Pflege der Arbeitsanleitung..............................................50 7.1 Freigabe + Prüfung..................................................................................... 50 7.2 Änderungshistorie/ Aktualisierung..............................................................51 1. Rechtsgrundlagen § 40 SGB V – Leistung zur medizinischen Rehabilitation § 111 SGB V - Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen § 275 SGB V - Begutachtung und Beratung § 14 SGB IX – Zuständigkeitsklärung 2. Anspruchsvoraussetzungen 2.1 Definitionen Rehabilitation Die Krankenkasse erbringt nach § 11 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit § 40 SGB V Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, wenn die ambulante Krankenbehandlung nicht ausreicht, eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation medizinisch indiziert und kein anderer Rehabilitationsträger – mit Prozessverantwortliche/r: Annika Dülfer                                                                    Seite 3 Zurück zum Inhaltsverzeichnis

Arbeitsanleitung Geschäftsbereich Leistung 2. Anspruchsvoraussetzungen 2.1 Definitionen Rehabilitation Ausnahme der sonstigen Leistungen des § 31 SGB VI - vorrangig zuständig ist. Alle nachfolgenden Kriterien müssen zudem erfüllt sein:   Rehabilitationsbedürftigkeit,   Rehabilitationsfähigkeit,   realistische alltagsrelevante Rehabilitationsziele und   eine positive Rehabilitationsprognose. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation können mobil, ambulant oder stationär durchgeführt werden. Sie können indikationsspezifisch, z. B. kardiologische oder orthopädische Rehabilitation, oder indikationsübergreifend wie die geriatrische Rehabilitation erbracht werden. Für Mütter/Väter, Mütter/Väter mit Kind, Kinder und Jugendliche stehen spezielle Rehabilitationsangebote zur Verfügung (siehe Arbeitsanleitung Mutter-Kind-Kur). Die Grundlagen für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind die gesetzlichen Regelungen des SGB V und SGB IX. Zielsetzung der gesetzlichen Krankenkassen ist "Rehabilitation vor Pflege" und die Umsetzung "ambulant vor stationär“ - wenn dafür geeignete Rahmenbedingungen vorliegen. 2.1.1 Rehabilitationsbedürftigkeit Rehabilitationsbedürftigkeit besteht, wenn aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Schädigung  voraussichtlich nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten vorliegen, durch die in absehbarer Zeit Beeinträchtigungen der Teilhabe drohen oder  Beeinträchtigungen der Teilhabe bereits bestehen und  über die kurative Versorgung hinaus der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der medizinischen Rehabilitation erforderlich ist. Zu den Beeinträchtigungen der Teilhabe gehört auch der Zustand der Pflegebedürftigkeit. Bei der Beurteilung sind die umwelt- und personenbezogenen Kontextfaktoren zu berücksichtigen. 2.1.2 Rehabilitationsfähigkeit Rehabilitationsfähig ist ein Versicherter, wenn er aufgrund seiner somatischen und psychischen Verfassung die für die Durchführung und die Mitwirkung bei der Rehabilitationsleistung notwendige Belastbarkeit und Motivation oder Motivierbarkeit besitzt. Prozessverantwortliche/r: Annika Dülfer                                      Seite 4 Zurück zum Inhaltsverzeichnis

Arbeitsanleitung Geschäftsbereich Leistung 2. Anspruchsvoraussetzungen 2.1 Definitionen Rehabilitation 2.1.3 Rehabilitationsziele Die Rehabilitationsziele bestehen darin, möglichst frühzeitig voraussichtlich nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten zu beseitigen, zu vermindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten oder drohende Beeinträchtigungen der Teilhabe abzuwenden bzw. eine bereits eingetretene Beeinträchtigung der Teilhabe zu beseitigen, zu vermindern oder deren Verschlimmerung zu verhüten. Realistische, für den Versicherten alltagsrelevante Rehabilitationsziele leiten sich aus den Beeinträchtigungen der Aktivitäten oder Teilhabe ab. Bei der Formulierung der Rehabilitationsziele ist der Versicherte zu beteiligen. Ziele der Rehabilitation können sein:  Vollständige Wiederherstellung des ursprünglichen Niveaus der Aktivitäten/Teilhabe  Größtmögliche Wiederherstellung des Ausgangsniveaus der Aktivitäten/Teilhabe  Ersatzstrategien bzw. Nutzung verbliebener Funktionen oder Aktivitäten (Kompensation).  Anpassung der Umweltbedingungen an die bestehenden Beeinträchtigungen der Aktivitäten oder der Teilhabe des Versicherten (Adaptation). Neben diesen Zielen sollte auch die positive Beeinflussung von Schädigungen berücksichtigt werden. 2.1.4 Rehabilitationsprognose Die Rehabilitationsprognose ist eine medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage für den Erfolg der Leistung zur medizinischen Rehabilitation  auf der Basis der Erkrankung oder Behinderung, des bisherigen Verlaufs, des Kompensationspotentials oder der Rückbildungsfähigkeit unter Beachtung und Förderung individueller positiver Kontextfaktoren  über die Erreichbarkeit eines festgelegten Rehabilitationsziels durch eine geeignete Leistung zur medizinischen Rehabilitation  in einem notwendigen Zeitraum. 2.2 Leistungsvoraussetzung Reicht die ärztliche Behandlung einschließlich Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln zur Beseitigung oder Verminderung der Schädigungen und alltagsrelevanten Beeinträchtigungen der Aktivitäten oder der Teilhabe nicht aus, ist die Indikation von Rehabilitationsleistungen zu prüfen. Rehabilitationsleistungen werden sowohl ambulant als auch stationär erbracht, ambulante und stationäre Anschlussrehabilitationen (AR) sind dabei eingeschlossen. Die Entscheidung über eine ambulante oder stationäre Durchführung trifft die Krankenkasse unter Berücksichtigung der vorliegenden sozialmedizinischen Empfehlung. Kann das Rehabilitationsziel mit gleicher Erfolgsaussicht auch im Rahmen einer ambulanten Leistung erreicht werden, Prozessverantwortliche/r: Annika Dülfer                                      Seite 5 Zurück zum Inhaltsverzeichnis

Arbeitsanleitung Geschäftsbereich Leistung 2. Anspruchsvoraussetzungen 2.1 Definitionen Rehabilitation fließen in die Entscheidung der Krankenkasse wirtschaftliche Gesichtspunkte sowie die berechtigten Wünsche der Versicherten ein. Rehabilitationsleistungen können indikationsspezifisch, d. h. krankheitsbezogen z. B. als kardiologische und orthopädische Rehabilitation, oder indikationsübergreifend typischerweise als geriatrische Rehabilitation erbracht werden. 2.3 Zuständigkeitsklärung 2.3.1 Abgrenzung zu anderen Rehabilitationsträgern Im Rahmen der Begutachtung ist zu prüfen, ob die Indikation für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft anderer Rehabilitationsträger vorliegt. Als Rehabilitationsträger kommen in Betracht: Rehabilitationsträger Leistungen zur        Leistungen zur       Leistungen zur medizinischen         Teilhabe am          Teilha-be am Leben Rehabilitation        Arbeitsleben         in der Gemeinschaft Gesetzliche           X                     X Krankenkassen Bundesagentur für                           X Arbeit Gesetzliche           X                     X                    X Unfallversicherung Gesetzliche                                 X Rentenversicherung    X Alterssicherung                             X der Landwirte Träger der            X                     X                    X Kriegsopfer- versorgung und der Kriegsopferfürsorge im Rahmen des Rechts der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden Träger der            X                     X                    X öffentlichen Jugendhilfe Träger der            X                     X                    X Sozialhilfe Die Krankenkassen erbringen Rehabilitationsleistungen nach § 40 Abs. 4 SGB V nur dann, wenn diese nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme des § 31 SGB VI nicht erbracht werden können. Mit dieser Vorschrift ist die subsidiäre Leistungszuständigkeit der Krankenkassen für bestimmte Leistungen ausdrücklich geregelt. In der Regel erbringt vorrangig die Rentenversicherung Leistung zur Teilhabe das sind: Prozessverantwortliche/r: Annika Dülfer                                      Seite 6 Zurück zum Inhaltsverzeichnis

Arbeitsanleitung Geschäftsbereich Leistung 2. Anspruchsvoraussetzungen 2.1 Definitionen Rehabilitation    medizinische Leistungen zur Rehabilitation    Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben    ergänzende Leistungen Diese Leistungen können nur erbracht werden, wenn die dafür vorgesehenen persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Die persönlichen Voraussetzungen erfüllen vor allem Versicherte,    deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist    und bei denen voraussichtlich eine Minderung der Erwerbsfähigkeit abgewendet bzw. wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann. Zu den versicherungsrechtlichen Voraussetzungen gehört insbesondere, dass die Wartezeit von 15 Jahren erfüllt ist. Für medizinische Leistungen zur Rehabilitation sind diese Voraussetzungen aber unter anderem auch dann erfüllt, wenn der Versicherte in den letzten zwei Jahren für mindestens sechs Monate Pflichtbeiträge gezahlt oder innerhalb von zwei Jahren nach Beendigung einer Ausbildung eine versicherte Beschäftigung aufgenommen hat. Leistungen zur Teilhabe sind für Beamte, Richter, Berufssoldaten und Personen (z. B. Ärzte/Apotheker), die einen Anspruch auf beamtenähnliche Versorgung haben ausgeschlossen. 2.3.2 Fristen für die Zuständigkeitsklärung und Antragsbearbeitung Die Zwei-Wochen –Frist zur Klärung der Zuständigkeit nach § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX beginnt am Tag nach Eingang des Antrages oder am Tag nach Antragsaufnahme bei dem Rehabilitationsträger. Ein die Frist auslösender Antrag auf Leistungen zur Teilhabe liegt vor, wenn die Unterlagen, die eine Beurteilung der Zuständigkeit ermöglichen, vorliegen. Hierzu gehört insbesondere, dass die Identität und das konkrete Leistungsbegehren der Antragssteller erkennbar sind. Nach § 14 Abs. 2 wird innerhalb von drei Wochen über den Antrag entschieden. Ist ein Gutachten erforderlich, wird die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens getroffen. 2.3.3 Weiterleitung von Anträgen Stellt der Rehabilitationsträger bei der Prüfung des Antrages innerhalb der Zwei- Wochen-Frist fest, dass er für die Leistung nicht zuständig ist, leitet er den Antrag einschließlich bereits vorliegender Unterlagen unverzüglich, spätestens am Tag nach Ablauf der Zwei-Wochen-Frist, dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger mit einer schriftlichen Begründung zu, aus der hervorgeht, dass eine inhaltliche Prüfung der Zuständigkeit stattgefunden hat. Die Weiterleitung des Antrages wird den Antragsstellern schriftlich mitgeteilt. Prozessverantwortliche/r: Annika Dülfer                                        Seite 7 Zurück zum Inhaltsverzeichnis

Arbeitsanleitung Geschäftsbereich Leistung 2. Anspruchsvoraussetzungen 2.1 Definitionen Rehabilitation Siehe hierzu: ..\..\Reha-Team\Arbeitshilfen Reha\Reha\§ 14.doc Ein Verlängerungsantrag ist grundsätzlich nicht gemäß § 14 SGB IX zu behandeln, weil bei einem einheitlichen Leistungsfall dieser von dem zunächst leistenden Träger zu Ende zu führen ist. Anderes gilt jedoch, wenn der Verlängerungsantrag bei einem anderen, bisher nicht leistenden Träger gestellt wird. OVG NRW, Beschluss vom 22.10.2018 AZ 12B1348/18 2.4 Rehabilitationsarten 2.4.1 Ambulante Rehabilitation Ambulante Rehabilitationsleistungen (§ 40 Abs. 1 SGB V) können nur in den dafür von der Krankenkasse zugelassenen Rehabilitationseinrichtungen durchgeführt werden oder im gewohnten oder ständigen Wohnumfeld des Patienten als mobile Rehabilitation, sofern hierfür die besonderen Voraussetzungen, wie in der Rahmenempfehlungen zur mobilen geriatrischen Rehabilitation vom 01.05.2007 beschrieben, erfüllt sind. Zuweisungskriterien für ambulante Rehabilitation: Eine ambulante Rehabilitationsleistung kann in Betracht kommen, wenn ein ausreichendes Aktivitätsprofil des Versicherten und ein die Versorgung absichernder personen- und umweltbezogener Kontext vorhanden sind. Das bedeutet im Einzelnen:    Das Rehabilitationsziel ist durch eine ambulante Rehabilitation erreichbar.    Eine ständige ärztliche Überwachung und pflegerische Versorgung des/ der Versicherten sind nicht erforderlich. Die hausärztliche Versorgung ist außerhalb der Rehabilitationszeiten sichergestellt.    Der Versicherte verfügt über die zur Inanspruchnahme der ambulanten Rehabilitation erforderliche Mobilität und über ausreichende Aktivitäten zur Selbstversorgung (ATL).    Er ist für die ambulante Leistungserbringung physisch und psychisch ausreichend belastbar.    Die Rehabilitationseinrichtung kann in einer zumutbaren Fahrzeit erreicht werden.    Eine Herausnahme aus dem sozialen Umfeld ist nicht notwendig.    Die hauswirtschaftliche Versorgung ist sichergestellt. 2.4.2 Stationäre Rehabilitation Stationäre Rehabilitationsleistungen (§ 40 Abs. 2 SGB V) werden ausschließlich in Rehabilitationseinrichtungen mit einem Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V durchgeführt. Prozessverantwortliche/r: Annika Dülfer                                       Seite 8 Zurück zum Inhaltsverzeichnis

Arbeitsanleitung Geschäftsbereich Leistung 2. Anspruchsvoraussetzungen 2.1 Definitionen Rehabilitation Zuweisungskriterien für stationäre Rehabilitation: Eine Rehabilitation ist stationär durchzuführen, wenn die Zuweisungskriterien für die ambulante Rehabilitation nicht sämtlich erfüllt sind 2.4.3 Rehabilitationsleistungen für Kinder und Jugendliche Auch für die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen nach § 40 SGB V gelten die o. g. Indikationskriterien. Ab dem 01.07.2018 gilt die neue gemeinsame Richtlinie zur Kinder-Reha. Demnach wird der Leistungsumfang des RVT für die Kinder-Rehabilitationen stark erweitert. 1. Es gibt keine Aufzählung von Diagnosen mehr 2. Behinderte Kinder oder Kinder in Ausbildung können über das 18. Lebensjahr hinaus bis zum 27. Lebensjahr berücksichtigt werden 3. Keine Vorzeitigkeit 4. Auch wenn das Kind selbst Anspruch auf Rehaleistungen hat, ist eine Kinderreha möglich 5. Dauer vier Wochen 6. Leistungen sind auch ambulant möglich 7. Eine Begleitperson wird grundsätzlich bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, bei behinderten Kindern und Kindern mit schweren chronischen Erkrankungen befürwortet 8. Um den Rehabilitationserfolg sicherzustellen, kann eine Nachsorge im Anschluss an die Kinderreha erbracht werden 2.4.4 Geriatrische Rehabilitation Da es in der deutschen Medizin bisher keine allgemein anerkannte und verbindliche Definition des geriatrischen Patienten gibt, ist es schwierig, die Patienten zu erkennen, für die vornehmlich Leistungen der geriatrischen Rehabilitation und nicht solche der indikationsspezifischen (z. B. kardiologischen, neurologischen, orthopädischen) in Frage kommen. Beim geriatrischen Patienten besteht aufgrund von Multimorbidität und Komplikationen die Notwendigkeit gleichzeitiger akutmedizinischer Behandlung bzw. Überwachung und rehabilitativer Maßnahmen. Dabei können die Anteile im Behandlungsverlauf unterschiedlich gewichtet sein. Damit befindet sich der geriatrische Patient mit seinen wechselnden Behandlungsschwerpunkten leistungsrechtlich an der Schnittstelle zwischen Akut- und Rehabilitationsbehandlung. Unter Berücksichtigung der von dem Gutachter festgestellten medizinischen Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit entscheidet die Krankenkasse über den Prozessverantwortliche/r: Annika Dülfer                                       Seite 9 Zurück zum Inhaltsverzeichnis

Arbeitsanleitung Geschäftsbereich Leistung 2. Anspruchsvoraussetzungen 2.1 Definitionen Rehabilitation Leistungsanspruch und wählt die am besten geeignete Einrichtung der (geriatrischen) Rehabilitation aus. Dabei sind Aspekte der Qualität und Wirtschaftlichkeit sowie regionalspezifische Besonderheiten des Leistungsangebots (ambulante und stationäre geriatrische und indikationsspezifische Rehabilitationseinrichtungen) gebührend zu berücksichtigen. Was ist Geriatrie? Geriatrie ist das medizinische Fachgebiet für die Alterungsprozesse und die präventiven, diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Aspekte der Erkrankungen alter Menschen. Die gesundheitliche Gesamtsituation alter Menschen wird häufig durch das gleichzeitige Vorkommen mehrerer Krankheiten und deren Folgen, altersbedingter Veränderungen sowie gesundheitlich relevanter Lebensumstände und Lebensgewohnheiten geprägt. Dies erfordert speziell auf die Situation der alten und in besonderem Maße hilfsbedürftigen Menschen abgestimmte komplexe Behandlungs- bzw. Rehabilitationsangebote, deren nachfolgend genannte Komponenten entsprechend der Notwendigkeit zu kombinieren sind:   Kontinuierliche ärztliche Diagnostik, Behandlung und Teamführung,   Maßnahmen der Pflege mit Schwerpunkt der aktivierend-therapeutischen Pflege, Maßnahmen der Krankengymnastik und Bewegungstherapie,   Maßnahmen der Physikalischen Therapie,   Ergotherapie,   Maßnahmen der Logopädie (auch Schluckstörungen),   Neuropsychologische Behandlung,   Psychologische und psychotherapeutische Behandlung,   Soziale Beratung und   Ernährungsberatung. Die Versorgung von Patienten in geriatrischen Einrichtungen erfolgt nach einer speziellen „Fachphilosophie“, an deren Beginn ein multidimensionales geriatrisches Assessment als diagnostischer Prozess steht. Dieses dient dem Ziel, medizinische und psychosoziale Probleme und Ressourcen bei alten Menschen systematisch und umfassend zu objektivieren und zu quantifizieren. Darauf aufbauend wird unter Einbezug von Patient und Angehörigen ein umfassender Plan für die weitere Behandlung und Betreuung entwickelt. Auch die Zusammenarbeit der an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen in ärztlich geleiteten interdisziplinären therapeutischen Teams ist charakteristisch für die geriatrische Behandlungsweise. Geriatrischen Patienten sind definiert durch   geriatrietypischer Multimorbidität   höheres Lebensalter (in der Regel 70 Jahre oder älter). Prozessverantwortliche/r: Annika Dülfer                                    Seite 10 Zurück zum Inhaltsverzeichnis