sengpg-drugchecking3
Dieses Dokument ist Teil der Anfrage „Kooperationsvereinbarung zu Drug-Checking“
Konsumreflexion Anhang1 Konsumreflexion Anhang 1: Leitfaden für weitere Reflexion (nicht zu dokumentieren) 1. In welchen Kontexten (Party, Sexualität, zu Hause, Arbeit, Schule/ Studium, ... ) konsumierst du die getestete (und andere) Substanzen? 2. Welche Konsumerfahrungen hast du in diesen unterschiedlichen Konsumkontexten gemacht? 3. Welche Erfahrungen hast du beim Mischen unterschiedlicher Substanzen gemacht und worauf achtest du beim Mischkonsum? 4. Wie gehst du bei der Dosierung der zu testenden (und anderer) Subst_anzen vor? 5. Hast du schon einmal negative Erfahrungen (körperlich, psychisch, sozial) im Kontext des Substanzkonsums gemacht und wenn ja, worauf führst du sie zurück? 6. Hast schon einmal mittel- oder langfristige negative Auswirken (körperlich, psychisch, sozial) des Substanzkonsums bei dir bemerkt, und wenn ja worauf führst du sie zurück? 7. Wie gehst du mit negativen Erfahrungen und Auswirkungen des Substanzkonsums um und was hilft dir dabei? 8. Welche (psychischen, körperlichen, sozialen) Risiken siehst du im Kontext deines Substanzkonsums und was hilft dir mit ihnen umzugehen? 9. Welche persönlichen Konsumregeln bzw. Konsumstrategien sind dir wichtig und wie gelingt es dir sie einzuhalten? 10. Wie kann das Ergebnis des Drugchecking dir bei der Umsetzung deiner Konsumstrategien helfen? 11. Welche weiteren Informationen oder Angebote der Sucht- und Drogenhilfe interessieren dich? Stand: 28. Januar 2021
lntakebogen 1, 1 1, 1 Erstkontakt Drugchecking / . ,,, i drugthecking b e r I i n lntakebogen, Erstkontakt Drugchecking (zu dokumentieren) Klient*in. Unigue ldentifier: 1. Soziodemografische Daten: Datum Beratungsbeginn: □ □.□ □.□ □ □ □ Alter bei Beratungsbeginn: □□ Geschlecht: □ m □ w □ d □ oder:. Staatsangehörigkeit (Intern. Code): □ □ □ ; bei doppelter Staatsangehörigkeit auch zweite eingeben: □ □ □ Migrationshintergrund: ja ( ) 1 nein ( ) 0 selbst migriert ( ) 2 als Kind von Migranten geboren ( ) 3 Wohnort: Berlin: □ ja (PLZ der Einrichtung eintragen) □ nein (keine PLZ eintragen) Schulabschluss: □ Haupt-Nolksschule □ Realschule/ Polytech. OS □ (Fach-) Abitur □ Hochschule □ Sonderschule □ Anderer Abschluss □ ohne Erwerbstätigkeit: □ Angestellte*r, Beamte*r □ Selbständig □ (Fach) Arbeiter*in □ Arbeitslos □ Hausfrau/mann □ Auszubildende*r □ Schüler*in; Student*in □ Rentner*in □ Berufliche Reha □ sonstiges □ Mithelfende*e Familienangeh. II. Konsumbezogene Fragen: Jemals Konsum- oder suchtbezogene Hilfe in Anspruch genommen: □ ja □ nein Bereits Einrichtungen im Rahmen des Berliner Drugchecking Projektes genutzt? □ ja □ nein Stand 28.Januar 2021
lntakebogen Erstkontakt Drugchecking '·, ' ! l _· L ··:, ! ';: drugchecking b · e r I i n Informationen zu Substanzen bislang wahrgenommen über: □ Infostände (z. B. in Clubs) □ Internet □ andere Präventions- maßnahme (z. B. Veranstaltungen in Schulen, etc.) □ andere Medien □ Freunde/ Bekannte □ anderes:............ □ bislang nicht Substanzkonsum: Substanz überwiegende Konsumart Anzahl der Konsumtage Alter bei . (letzte 30 Tage) (letzte 30 Tage) Konsumbeginn 1. 2. 3. 4. 5. III. Substanzbezogene Fragen: Substanz 1 Probencode: Ist die getestete Substanz die Hauptsubstanz? □ ja □ nein Substanz wurde erworben als: ......................... . Zeitraum des Erwerbs (Monat/ Jahr): □□ □□□□ Auf welchem Wege erworben: □ Straße □ mit Händler getroffen □ Internet □ Darknet/ Deepweb □ Party/ Veranstaltung □ Anderes □ keine Angabe Art der Distribution: □ Stammhändler □ unbekannter Händler □ privater Kontakt zu Händler □ Internet/ Deepweb/ Darknet □ Anderes □ keine Angabe Erwerbsort: □ Berlin □ Anderes Preis pro Einheit: Anlass für die Analyse: □ unerwartete/ unerwünschte Wirkung erklären □ Prävention Überdosierungen, unerwünschte Wirkungen/Safer Use □ sonstiges: .............................. .. 2 Stand 28.Januar 2021
lntakebogen i 1 ( Erstkontakt Drugchecking drugthecking b e r I i n Substanz 2 Probencode: Ist die getestete Substanz die Hauptsubstanz? □ ja D nein Substanz wurde erworben als: ......................... . Zeitraum des Erwerbs {Monat/ Jahr): □□ □□□□ Auf welchem Wege erworben: □ Straße □ mit Händler getroffen □ Internet D Darknet/ Deepweb □ Party/ Veranstaltung □ Anderes □ keine Angabe Art der Distribution: □ Stammhändler □ unbekannter Händler □ privater Kontakt zu Händler □ Internet/ Deepweb/ Darknet D Anderes □ keine Angabe Erwerbsort: □ Berlin □ Anderes Preis pro Einheit: Anlass für die Analyse: □ unerwartete/ unerwünschte Wirkung erklären □ Prävention Überdosierungen, unerwünschte Wirkungen/Safer Use □ sonstiges: ............................... . Substanz 3 Probencode: Ist die getestete Substanz die Hauptsubstanz? □ ja □ nein Substanz wurde erworben als: ...................... . Zeitraum des Erwerbs {Monat/ Jahr): □□ □□□□ Auf welchem Wege erworben: □ Straße D mit Händler getroffen □ Internet □ Darknet/Deepweb □ Party/ Veranstaltung □ Anderes □ keine Angabe Art der Distribution: □ Stammhändler D unbekannter Händler □ privater Kontakt zu Händler □ Internet/ Deepweb/ Darknet □ Anderes □ keine Angabe Erwerbsort: □ Berlin □ Anderes Preis pro Einheit: Anlass für die Analyse: □ unerwartete/ unerwünschte Wirkung erklären □ Prävention Überdosierungen, unerwünschte Wirkungen/Safer Use □ sonstiges: . 3 Stand 28.Januar 2021
' 1 1ntakebogen ' 'l: '', Erstkontakt Drugchecking ' :: '. ;; ! drugchetking b e r 1 1 n IV. Erklärung zur Analyse gestützten Beratung: Die beratene Person wurde informiert, dass im Rahmen der Analyse gestützten Beratung nur Substanzen entgegengenommen werden, - die von der beratenen Person selbst konsumiert werden - die kein Gegenstand von Handel oder Weitergabe sind. Die beratene Person erklärt sich mit der entschädigungsfreien Abgabe einer kleinen Substanzmenge zu Analysezwecken und deren Weiterleitung an das Labor (GerMed), sowie mit der Mitteilung des Analyseergebnisses an den pharmazeutischen Referenten des Projektes einverstanden. Sie ist darüber informiert, dass keine Haftung für die Folgen des Konsums getesteter Substanzen besteht. Datum, Unterschrift Mltarbeiter•in 4 Stand 28.Januar 2021
1 lntakebogen 2 ' 1, ,:: wiederholte Nutzung Drugchecking j _1 r 1 1, drugchecking b e r 1 1 n lntakebogen 2 (wiederholte Nutzung innerhalb eines Jahres) - zu dokumentieren Datum der Probenabgabe: Klient*in, Unigue ldentifier: 1. Soziodemografische Daten: Datum Beratungsbeginn: □ □.□ □.□ □ □ □ Alter bei Beratungsbeginn: □□ Geschlecht: □ m □ w □ d □ oder: ........................ , ........... . Staatsangehörigkeit (Intern. Code): □ □ □ ; bei doppelter Staatsangehörigkeit auch zweite eingeben: □ □ □ Migrationshintergrund: ja ( ) 1 nein ( ) O selbst migriert ( ) 2 als Kind von Migranten geboren ( ) 3 Wohnort: Berlin: □ ja (PLZ der Einrichtung eintragen) □ nein (keine PLZ eintragen) Schulabschluss: □ Haupt-Nolksschule □ Realschule / Polytech, OS □ (Fach-) Abitur D Hochschule □ Sonderschule □ Anderer Abschluss □ ohne Erwerbstätigkeit: □ Angestellte*r, Beamte*r □ Selbständig □ (Fach) Arbeiter*in □ Arbeitslos □ Hausfrau/mann □ Auszubildende*r □ Schüler*in; Studenl*in □ Rentner*in □ Berufliche Reha □ sonstiges □ Mithelfende*e Familienangeh. II. Konsumbezogene Fragen: Jemals Konsum- oder suchtbezoqene Hilfe in Anspruch genommen: □ ja □ nein Bereits Einrichtungen im Rahmen des Berliner Drugchecking-Projektes genutzt? □ ja □ nein Stand 28.Januar 2021
.• lntakebogen 2 i I l wiederholte Nutzung Drugchecking \ :! 1 !:,'. 1 :1 • drugcheck1ng b e r ! 1 n Informationen zu Substanzen bislang wahrgenommen über: □ Infostände (z. B. in Clubs) □ Internet □ andere Präventions- maßnahme (z. B. Veranstaltungen in Schulen, etc.) □ andere Medien □ Freunde/ Bekannte □ anderes: ..... . □ bislang nicht Substanzkonsum: Substanz überwiegende Konsumart Anzahl der Konsumtage Alter bei (letzte 30 Tage) (letzte 30 Tage) Konsumbeginn 1. 2. 3. 4. 5. III. Substanzbezogene Fragen: Substanz 1 Probencode: Ist die getestete Substanz die Hauptsubstanz? □ ja □ nein Substanz wurde erworben als: ..... . Zeitraum des Erwerbs (Monat/ Jahr): □□ □□□□ Auf welchem Wege erworben: □ Straße □ mit Händler getroffen □ Internet □ Darknetl Deepweb □ Party/ Veranstaltung □ Anderes □ keine Angabe Art der Distribution: □ Stammhändler □ unbekannter Händler □ privater Kontakt zu Händler D Internet/ Deepwebl Darknet □ Anderes □ keine Angabe Erwerbsort: □ Berlin □ Anderes Preis pro Einheit: Anlass für die Analyse: □ unerwartete/ unerwünschte Wirkung erklären □ Prävention Überdosierungen, unerwünschte Wirkungen/Safer Use □ sonstiges: ............................... . 2 Stand 28.Januar 2021
lntakebogen 2 wiederholte Nutzung Drugchecking Substanz 2 Probencode: Ist die getestete Substanz die Hauptsubstanz? □ ja □ nein Substanz wurde erworben als: ......................... . Zeitraum des Erwerbs (Monat/ Jahr): □□ □□□□ Auf welchem Wege erworben: □ Straße □ mit Händler getroffen □ Internet □ Da.rknet/ Deepweb □ Party/ Veranstaltung □ Anderes □ keine Angabe Art der Distribution: □ Stammhändler □ unbekannter Händler □ privater Kontakt zu Händler □ Internet/ Deepweb/ Darknet □ Anderes □ keine Angabe Erwerbsort: □ Berlin □ Anderes Preis pro Einheit: Anlass für die Analyse: □ unerwartete/ unerwünschte Wirkung erklären □ Prävention Überdosierungen, unerwünschte Wirkungen/Safer Use D sonstiges: ............................... . Substanz 3 Probencode: Ist die getestete Substanz die Hauptsubstanz? D ja □ nein Substanz wurde erworben als: .................... . Zeitraum des Erwerbs (Monat/ Jahr): □□ □□□□ Auf welchem Wege erworben: □ Straße □ mit Händler getroffen □ Internet □ Darknet/Deepweb □ Party/ Veranstaltung □ Anderes □ keine Angabe Art der Distribution: □ Stammhändler □ unbekannter Händler □ privater Kontakt zu Händler □ 1nternet/ Deepweb/ Darknet □ Anderes □ keine Angabe Erwerbsort: □ Berlin □ Anderes Preis pro Einheit: Anlass für die Analyse: □ unerwartete/ unerwünschte Wirkung erklären □ Prävention Überdosierungen, unerwünschte Wirkungen/Safer Use □ sonstiges: ............................... . 3 Stand 28.Januar 2021
lntakebogen 2 • •..-'. I· l -:_\ ! . '·/ • wiederholte Nutzung Drugchecking drugcheck1 ng b e r I i n IV. Erklärung zur Analyse gestützten Beratung: Die beratene Person wurde informiert, dass im Rahmen der Analyse gestützten Beratung nur Substanzen entgegengenommen werden, - die von der beratenen Person selbst konsumiert werden - die kein Gegenstand von Handel oder Weitergabe sind. Die beratene Person erklärt sich mit der entschädigungsfreien Abgabe einer kleinen Substanzmenge zu Analysezwecken und deren Weiterleitung an das Labor (GerMed), sowie mit der Mitteilung des Analyseergebnisses an den pharmazeutischen Referenten des Projektes einverstanden. Sie ist darüber informiert, dass keine Haftung für die Folgen des Konsums getesteter Substanzen besteht. Datum, Unterschrift Mitarbeiter*in 4 Stand 28.Januar 2021
l ;'. :\1 di ; () • Substanzreflexionsbogen <lru_gcheck1ng_ b e r I i n Substanzreflexionsbogen 1. Jemals in deinem 2. In den letzten 12 3. Wie oft in den letzten 30 Tagen? 4. Welche Dosierung/ Menge beim 5. In 6. Ab welchem (nicht zu dokumentieren) Leben? Monaten? letzten Konsum vor dem Tag der welchem Alter regelmäßig? 1 Nein/ Ja? Nein/ Ja?. Befragung? Alter das Hast du schon einmal die unten Wennja, .. 1. Mal? aufgeführten Substanzen An 20 An 10 An 3 An 1 Gar I I konsumiert? Achtung! 6 Fragen pro Substanz mit je einer Antworlmöglichkeit) I I oder mehr Tagen bis 19 Tagen bis 9 Tagen oder 2 Tagen nicht I Neue psychoaktive Substanzen (NPS), z.B. Mephedron, Methylon, 4-FA, Spiee, 2C-E, MDPV / Nein D o Ja D 1 _ . . Menge/ Maßeinheit: / Menge/ Maßeinheit: Nein D o Ja D 1 _ . . / Menge/ Maßeinheit: Nein D o Ja D 1 _ . . Medikamente, um dich zu berauschen, z. B. Benzodiazepine, Ritalin, Codein, Substitutionsmittel, Lvrica / Menge/Maßeinheit: Nein D o Ja □ 1-... / Menge/Maßeinheit: Nein D o Ja □ 1-... / Menge/Maßeinheit: Nein D o Ja □ 1-... Pflanzliche Substanzen, z. B. Meskalin, Nachtschattengewächse, Salvia Divinonum, CBD / Menge/Maßeinheit: Nein D o Ja D 1 - . . . / Menge/Maßeinheit: Nein D o Ja D 1 - . . . / Menge/Maßeinheit: Nein D o Ja D 1 _ . .
