Robert Koch-Institut, Stand: 21.01.2020 Kurzfragebogen bzw. Tagebuch für Personen mit Kontakt zu 2019‐nCoV‐Patienten „Kontakt“ ist hier definiert, wenn eines der folgenden erfüllt ist: ‐ mindestens 15‐minütiger Sprechkontakt oder vergleichbare Handlung ‐ pflegerische Handlung am Patienten, unabhängig von der Art der Schutzausrüstung ‐ ärztliche Handlung am Patienten, unabhängig von der Art der Schutzausrüstung ‐ direkter Kontakt zu Sekreten oder Körperausscheidungen bzw. ‐flüssigkeiten, z.B. Speichel oder Stuhl, des Patienten (möglicherweise infektiöses Material). ‐ Flugpassagiere: (i) Passagiere, die in derselben Reihe wie der bestätigte 2019‐nCoV ‐Patient oder in den zwei Reihen vor oder hinter dem bestätigten 2019‐nCoV ‐Patienten gesessen hatten, unabhängig von der Flugzeit. (ii) Crew‐Mitglieder oder andere Passagiere, sofern eine der anderen Kriterien zutreffen (z.B. längeres Gespräch; Mund‐zu‐Mund Beatmung o.ä.). Kodierungstabelle: Art des Kontaktes Art des Schutzes 0 Kein Kontakt 0 S Mindestens 15‐minütiger Sprechkontakt M1 OP‐Maske oder FFP1‐Maske P Pflegerische oder ärztliche Handlung am Patienten M2 FFP2‐Maske Ä Ärztliche Handlung am Patienten M3 FFP3‐Maske Aer Aerosol‐produzierende Maßnahme, z.B. Absaugen, BAL, Intubation, Bronchoskopie K (Schutz)Kittel H Handschuhe S Schutzbrille Mat Handhabung/Kontakt mit möglicherweise infektiösem Material And Andere Art von Kontakt (bitte eintragen, welcher) keiner Beispiel: ein Krankenpfleger hatte am 3.2. den 2019‐nCoV ‐Patienten gewaschen und abgesaugt, und dabei eine OP‐Maske, einen Schutzkittel und Handschuhe getragen. An dem Tag hatte der Pfleger Husten. Bei Art des Kontaktes (s. „Kodierungstabelle“) sind einzutragen: „P,Aer“ (P für pflegerische Handlung, Aer für Aerosol‐prod. Maßnahme); bei Art des Schutzes: “M1,K,H“ (M1 für OP‐Maske, K für Kittel, H für Handschuhe) Di,3.2. Kontakt Schutz Eigene Symptomatik (J=Ja, N=Nein, ?=weiß nicht) Art des Kontaktes (s.o.) Art des Schutzes (s.o.) Fieber Temperatur Husten Halsschmerzen Kurzatmigkeit Durchfall P,Aer M1,K,H N 37.5°C J N N J Am 3.2. war der letzte Kontakt, also muss der Pfleger sein Tagebuch (falls keine weiteren Kontakte erfolgen) bis zum 17.2. (3.2. + 14 Tage) ausfüllen. Datum 1.2. 2.2. 3.2. 4.2. 5.2. 6.2. 7.2. 8.2. 9.2. 10.2. 11.2. 12.2. 13.2. 14.2. 15.2. 16.2. 17.2. Kontakt mit Pt. ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein Bemerkg. 1.Kontakt‐ tag Tagebuch‐ führung x Letzter Kontakttag x x Letzter Kontakttag + 14 Tage x x x x x x x x x x x x x x (Ende) Anmerkungen: (1) Bitte beginnen Sie die Tabelle mit dem Tag, an dem Sie zum 1. Mal mit dem Patienten Kontakt hatten, und führen Sie sie kontinuierlich fort bis zum 14. Tag nach dem letzten Kontakt mit dem Patienten (bzw. dem möglicherweise infektiösen Material). Wenn dieser Tag in der Zukunft liegt, füllen Sie bitte die Tabelle von jetzt an täglich aus. Ist der [letzte Kontakttag + 14 Tage] bereits vergangen, füllen Sie bitte die Tabelle aus, so gut es Ihnen möglich / erinnerlich ist. (2) Falls Sie in den 14 Tagen nach Kontakt mit dem Patienten einen Atemwegsinfekt entwickeln sollten, bleiben Sie bitte zu Hause und kontaktieren Sie: Dr./Hr./Fr. _____________________, Tel.Nr.: ______________. Tragen Sie ab da jeden Kontakt mit anderen Personen in das Tagebuch in die letzte Spalte ein. Seite 1 von 3

Nachname: _______________ Vorname:__________ Tel.Nr.:_____________ ID(frei lassen):_____ „Tagebuch“ Ich gehöre zu: ärztlichem Personal Pflegepersonal Laborpersonal Familienmitglied Passagier im selben Flugzeug wie der(die) Patient(in) anderes: __________ Datum Kontakt Schutz Eigene Symptomatik (N=Nein, J=Ja, WN=weiß nicht) z.B. Mo, 3.2.14 Art des Kontaktes Art des Schutzes Fieber (s.u.)(alle (s.u.)(alle (ja, zutreffenden zutreffenden nein) eintragen) eintragen) Temperatur Husten Hals‐schmerzen Kurz‐ (ja, nein) (ja, nein) atmigkeit Sonstige Falls eigene Symptomatik auftritt, Kontakt mit…. KODIERUNGSTABELLE: Art des Kontaktes Art des Schutzes 0 Kein Kontakt 0 S Mindestens 15‐minütiger Sprechkontakt M1 OP‐Maske oder FFP1‐Maske P Pflegerische oder ärztliche Handlung am Patienten M2 FFP2‐Maske Ä Ärztliche Handlung am Patienten M3 FFP3‐Maske Aer Aerosol‐produzierende Maßnahme, z.B. Absaugen, BAL, Intubation, Bronchoskopie K (Schutz)Kittel Mat Handhabung/Kontakt mit möglicherweise infektiösem Material H Handschuhe And Andere Art von Kontakt (bitte eintragen, welcher) S Schutzbrille keiner

Nachname: _______________ Vorname:__________ Tel.Nr.:_____________ ID(frei lassen):_____ Falls Sie nach dem Kontakt mit dem Patienten einen Atemwegsinfekt hatten: Wurde deshalb ein Röntgenbild gemacht: Nein Ja: Datum: ________ Ergebnis: ___________________________ bei wem/wo: ________________________________ sind Sie damit einverstanden, dass wir mit dieser Person Kontakt aufnehmen: Nein Ja: Tel.: ________ Wurde ein Abstrich bzw. eine Probe aus dem Nasenrachenraum oder den tiefen Atemwegen entnommen: Nasenrachenraum Nein Ja: Datum: ________ Ergebnis: ___________________________ Sputum Nein Ja: Datum: ________ Ergebnis: ___________________________ bei wem/wo: ________________________________ sind Sie damit einverstanden, dass wir mit dieser Person Kontakt aufnehmen: Verlauf dieser Atemwegserkrankung: Ausgeheilt Nein Ja: Tel.: ________ Noch andauernd Wären Sie grundsätzlich bereit, - sich einen Abstrich aus dem Nasenrachenraum abnehmen zu lassen? - eine Sputumprobe abzugeben? - sich für serologische Proben Blut abnehmen zu lassen? Ja Ja Ja Nein Nein Nein Vielen Dank für Ihre Mitarbeit. Bitte melden Sie sich spätestens wieder am ____________ bei: _______________________________ Tel.Nr: _______________________________________