Zutreffendes bitte ankreuzen. Erklärung zum Beschäftigungsverhältnis zur Vorlage im Verfahren zur Erteilung eines Aufenthaltstitels zum Zweck der Beschäftigung im Verfahren zur Zustimmung der Aufnahme einer Beschäftigung von Personen mit Duldung oder Aufenthaltsgestattung (Bitte nur die Nummern 1 bis 3, 5 und 6 sowie 9 bis 12 ausfüllen) im Verfahren zur Zustimmung zu einer Aufenthaltserlaubnis, die die Beschäftigung nicht erlaubt im Verfahren zur Erteilung einer Vorabzustimmung der Bundesagentur für Arbeit Ersterteilung                     Verlängerung                Arbeitgeberwechsel 1. Arbeitnehmer/in Name:                                   Vorname/n:                                               _ weiblich           männlich             divers Geburtsdatum:                     Staatsangehörigkeit: Derzeitiger Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthaltsort: 2. Arbeitgeber Firma: Kontaktperson: Telefonnummer: Straße: Postleitzahl und Ort: Fax: E-Mail: Betriebs-Nr. des Beschäftigungsbetriebes (bitte immer eintragen): Seite 1 von 6

Handelt es sich um einen unternehmensinternen Transfer (ICT), Personalaustausch und/oder eine vorübergehende Beschäftigung im Rahmen eines ausländischen Arbeitsverhältnisses, füllen Sie bitte auch das Zusatzblatt [B] aus. 3. Beginn und Dauer der Beschäftigung 3.1 Das Beschäftigungsverhältnis in Deutschland beginnt am                                     besteht seit 3.2 Das Beschäftigungsverhältnis ist unbefristet                      befristet bis 4. Einsatz als Leiharbeitnehmer/in Arbeitnehmer/in soll an Dritte überlassen werden:            Ja        Nein. 5. Arbeitsort Arbeitnehmer/in wird in                                      beschäftigt. Arbeitnehmer/in wird an wechselnden Arbeits-/Einsatzorten beschäftigt. 6. Berufsbezeichnung und Beschreibung der Tätigkeit: (genaue Beschreibung der Tätigkeit; Fachrichtung, Funktionsbereich und Branche bitte angeben; ggf. auf gesondertem Blatt fortsetzen) 7. Qualifikation des Arbeitnehmers/der Arbeitnehmerin (Nachweise und Übersetzung in deutsche Sprache bitte beifügen) 7.1    kein Abschluss 7.2    Hochschulabschluss als Der Abschluss wurde in                                                                   erworben. Wenn der Abschluss im Ausland erworben wurde: Der Abschluss ist in Deutschland anerkannt oder mit einem deutschen Hochschulabschluss vergleichbar:                      Ja         Nein. Wenn ja: Nachweis liegt vor in Form von:                                  (Nachweis bitte beifügen) 7.3    Berufsausbildung als Die Berufsausbildung wurde in                                                          erworben. Wenn die Ausbildung im Ausland erworben wurde: Die für die berufliche Anerkennung zuständige Stelle hat die Gleichwertigkeit des ausländischen Berufsabschlusses festgestellt: Ja          Nein                 Teilweise Seite 2 von 6

Wenn ja oder teilweise: Nachweis liegt vor in Form von: (bitte beifügen) (Wurde nur die teilweise Gleichwertigkeit des ausländischen Abschlusses und die Notwendigkeit einer Qualifizierungsmaßnahme festgestellt, besteht die Möglichkeit, einen Aufenthaltstitel zur Durchführung des Anerkennungsverfahren zu beantragen (§ 16d AufenthG). Hierfür bitte Zusatzblatt [A] auszufüllen. 7.4      Sonstiges (für die Ausübung der Beschäftigung einschlägige Kenntnisse, Fertigkeiten, Berufserfahrung; ggf. auf gesondertem Blatt fortsetzen): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ *Nach meiner Kenntnis setzt die Tätigkeit keine qualifizierte Berufsausbildung (reguläre Ausbildungsdauer mindestens zwei Jahre) und keinen Hochschulabschluss voraus; z. B. weil es sich um eine Helfertätigkeit oder Anlerntätigkeit handelt oder weil die Beschäftigung aufgrund einer bestimmten Vorschrift der Beschäftigungsverordnung erfolgen soll, nach der eine bestimmte Qualifikation nicht erforderlich ist. *Freiwillige Angabe: 8.  Berufsausübungserlaubnis Ist die Berufsausübung an eine bestimmte Qualifikation bzw. eine Erlaubnis gebunden (z.B. § 10 BAO für den ärztlichen Beruf, § 1 PflBG für Pflegefachkräfte oder eine vergleichbare Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung)? Ja, die erforderliche Qualifikation oder Erlaubnis ist: (Nachweise bitte beifügen) Nein 9.  Arbeitszeit Vollzeit:             Std./Woche            Teilzeit:             Std./Woche Geringfügige Beschäftigung:                Std./Woche 10. Überstunden Arbeitnehmer/in ist verpflichtet, Überstunden zu leisten        Ja       Nein Wenn ja: Im Umfang von Überstunden werden ausgeglichen durch 11. Urlaubsanspruch Arbeitstage je Urlaubsjahr 12. Arbeitsentgelt (Angabe bitte in EURO brutto) Handelt es sich um einen unternehmensinternen Transfer (ICT), Personalaustausch und/oder eine vorübergehende Beschäftigung im Rahmen eines ausländischen Arbeitsverhältnisses, füllen Sie bitte stattdessen das Zusatzblatt [B] aus. Seite 3 von 6

12.1 Arbeitsentgelt beruht auf Tarifvertrag: Entgeltgruppe Vereinbarung durch Arbeitsvertrag Lohn              Gehalt 12.2 Berechnung der Entgelthöhe pro Stunde                              EUR pro Monat                               EUR zusätzliche geldwerte Leistungen in Form von im Wert von                                                                                     EUR sonstige Berechnung (z. B. variable Vergütung): 13. Inländisches Beschäftigungsverhältnis 13.1 Besteht für den Arbeitnehmer/die Arbeitnehmerin Sozialversicherungspflicht in Deutschland? Ja, und zwar in folgenden Versicherungszweigen: Gesetzliche Rentenversicherung Gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung Arbeitslosenversicherung Gesetzliche Unfallversicherung Nein, Begründung (bitte auch den Grund bzw. ggf. die Gründe angeben, wenn in einzelnen Versicherungszweigen keine Versicherungspflicht besteht): __________________________________________________________________________________ 13.2 Besteht die Sozialversicherungspflicht in Deutschland ganz oder teilweise nicht, weil eine Ausnahmevereinbarung der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland (DVKA) mit der ausländischen Sozialversicherung vorliegt? Ja (Nachweis wird in Form von ____________________________________________ beigefügt) Nein 14. Sonstige Angaben zum Arbeitgeber Bestehen Rückstände bei Sozialversicherungsbeiträgen oder beim Finanzamt, die durch bestandskräftigen behördlichen Bescheid oder rechtskräftiges Gerichtsurteil festgelegt wurden? Ja             Nein Ist in den letzten fünf Jahren ein bestandskräftiger Bußgeldbescheid, eine bestandskräftige Zwangsgeldfestsetzung erlassen oder ist ein rechtskräftiges Gerichtsurteil (Straf- oder Ordnungswidrigkeitsverfahren) wegen der Verletzung sozialversicherungsrechtlicher, steuerrechtlicher oder arbeitsrechtlicher Pflichten ergangen? Ja             Nein Seite 4 von 6

Wenn ja: Wann? Wie oft? Wie hoch war die Geldbuße, Geldstrafe oder Freiheitsstrafe? Wurde in den letzten fünf Jahren ein Insolvenzverfahren über das Vermögen des Arbeitgebers oder das Vermögen der aufnehmenden Niederlassung eröffnet? Ja                 Nein Wurde in den letzten fünf Jahren die Eröffnung eines Insolvenzverfahrens über das Vermögen des Arbeitgebers oder das Vermögen der aufnehmenden Niederlassung mangels Masse abgelehnt und der Geschäftsbetrieb eingestellt? Ja                 Nein Das Unternehmen des Arbeitgebers wurde im Jahr ________ gegründet. Das Unternehmen hat im letzten Kalenderjahr durchschnittlich _______________ Arbeitnehmer/innen beschäftigt. Zwischen einem oder dem/der Betriebsinhaber/in oder Geschäftsführer/in und dem/der künftigen ausländischen Arbeitnehmer/in bestehen verwandtschaftliche Beziehungen: Ja                 Nein Ggf. Angaben zu Handels-/Vereinsregister/Handwerksrolle Amtsgericht/Handwerkskammer Register-Nr. 15. Raum für ergänzende Angaben: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Bitte beachten Sie folgende Hinweise: Das Formular dient zur Vorlage bei der zuständigen Auslandsvertretung oder Ausländerbehörde zur Beantragung eines Aufenthaltstitels zum Zweck der Beschäftigung, einer Vorabzustimmung der Bundesagentur für Arbeit oder zur Erteilung einer Beschäftigungserlaubnis für Gestattete oder Geduldete oder Inhaber einer Aufenthaltserlaubnis, die die Beschäftigung nicht durch Gesetz erlaubt. Für die Erteilung des Aufenthaltstitels muss die Auslandsvertretung bzw. Ausländerbehörde in der Regel die Zustimmung der Bundesagentur für Arbeit einholen. Diese Erklärung umfasst grundsätzlich auch die für die Zustimmung der Bundesagentur für Arbeit erforderlichen Angaben. Die zuständige Auslandsvertretung oder Ausländerbehörde leitet diese Angaben zur Prüfung an die Bundesagentur für Arbeit weiter. Mit dieser Erklärung bestätigt der Arbeitgeber verbindlich, dass er dem/der unter 1. genannten ausländischen Arbeitnehmer/in einen konkreten Arbeitsplatz anbietet (§ 18 Abs. 2 Nr. 1 AufenthG). Die Vorlage des Arbeitsvertrages ist nur im Falle einer gesonderten Aufforderung der Auslandsvertretung oder Ausländerbehörde erforderlich. Seite 5 von 6

Bei Verlängerungen oder Wechsel des Arbeitgebers bitte vorlegen: Lohn-/Gehaltsabrechnungen der ersten zwei und der letzten zwei Monate in Kopie. Bei Verlängerungen ist die erneute Vorlage der Qualifikationsnachweise nicht erforderlich. Mir ist bekannt, dass die im aufenthaltsrechtlichen Verfahren beteiligten Behörden weitere Angaben und Nachweise verlangen können. Wer in Deutschland eine/n ausländische/n Arbeitnehmer/in beschäftigt, muss der Ausländerbehörde innerhalb von vier Wochen mitteilen, wenn die Beschäftigung vorzeitig beendet wurde (§ 4a Abs. 5 Satz 3 Nr. 3 AufenthG). Mir ist bekannt, dass der Arbeitgeber, bei dem ein/e Ausländer/in beschäftigt werden soll oder beschäftigt ist, der/die dafür eine Zustimmung benötigt oder erhalten hat, der Bundesagentur für Arbeit Auskunft über Arbeitsentgelt, Arbeitszeit und sonstige Arbeitsbedingungen erteilen muss (§ 39 Abs. 4 AufenthG). Arbeitgeber, die Ausländer/innen beschäftigen, müssen der Bundesagentur für Arbeit diese Auskünfte auf Anforderung auch dann erteilen, wenn die Zustimmung der Bundesagentur für Arbeit nicht erforderlich war. Mir ist bekannt, dass ausländische Arbeitnehmer/innen nur beschäftigt werden dürfen, wenn sie im Besitz eines Aufenthaltstitels, einer Arbeitserlaubnis zum Zweck der Saisonbeschäftigung oder einer Aufenthaltsgestattung bzw. Duldung sind, aus dem bzw. der hervorgeht, dass die Beschäftigung erlaubt ist. Wer im Verfahren zur Erlangung einer Zustimmung der Bundesagentur für Arbeit vorsätzlich oder fahrlässig unrichtige, unvollständige, verspätete oder keine Angaben macht, handelt ordnungswidrig (§ 404 Abs. 2 Nr. 5 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch – SGB III). Wer unrichtige oder unvollständige Angaben macht, um für sich oder einen anderen einen Aufenthaltstitel oder eine Duldung zu verschaffen oder das Erlöschen zu verhindern, wird mit einer Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bestraft (§ 95 Abs. 2 Nr. 2 AufenthG). Die datenschutzrechtlichen Hinweise der Bundesagentur für Arbeit finden Sie unter http://www.arbeitsagentur.de/datenerhebung. Alle Angaben in diesem Formular entsprechen dem Inhalt des Arbeitsvertrages, der zwischen dem bezeichneten Unternehmen und dem/der Antragsteller/in geschlossen wird. Mir ist bekannt, dass dieses Formular an Dritte (Kommune, Gemeinsame Einrichtung nach SGB II) zur Suche nach bevorrechtigten Bewerbern weitergegeben werden kann, falls eine Vorrangprüfung durchgeführt wird. Die Richtigkeit der Angaben wird durch Datum und Unterschrift bestätigt. Ort, Datum                                                        Unterschrift ______________________________                                   _______________________________ Seite 6 von 6