Falls Sie im beiliegenden „Gesundheitsfragebogen“ angegeben haben, dass Sie in den letzten drei Jahren vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) begutachtet wurden, unterschreiben Sie bitte diese Schweigepflichtentbindung. Für Ihre Krankenkasse unterschreiben Sie bitte zusätzlich die nachfolgende Schweigepflichtentbindung ohne Behördenangabe. Entbindung von der Schweigepflicht für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Erklärung Ich,                                                                   , , geb. am Name, Vorname, Geburtsdatum wohnhaft in                                                                                 , Straße, PLZ, Ort befreie hiermit den/die Gutachter/innen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ______________________________________________________________________________ Anschrift des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung von der ärztlichen Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden, dass Befundunterlagen, Untersuchungsergebnisse, Krankenhausent- lassungsberichte, Krankengeschichten oder ähnliche Unterlagen der Ärztin / dem Arzt der Agentur für Arbeit im verschlossenen Um- schlag zur Auswertung zur Verfügung gestellt werden, soweit dies für die Feststellung meiner gesundheitlichen Voraussetzungen inner- halb der Inanspruchnahme von Sozialleistungen (Dienst-, Sach- und Geldleistungen) erforderlich ist. Die medizinischen Unterlagen dürfen ohne Begründung (z.B. Berufskrankheit, Unfall, festgestellte Behinderung o. ä.) nicht älter als 4 Jahre sein. Die Abgabe dieser Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei fehlender Mitwirkung können die Sozialleis- tungen jedoch unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden. Diese Erklärung gilt für die Dauer von 3 Jahren ab dem Datum der Unterzeichnung. ______________________________________________________________________________ Datum                                                                        Unterschrift der Kundin/des Kunden bzw. des gesetzlichen Vertreters --------------------------------------------------------------------------- 
 Entbindung von der Schweigepflicht für Erklärung Ich,                                                                  , , geb. am Name, Vorname, Geburtsdatum wohnhaft in                                                                               , Straße, PLZ, Ort befreie hiermit __________________________________________________________________________ Name der Sozialbehörde ____________________________________________________________________________ Anschrift der Sozialbehörde von der ärztlichen Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden, dass Befundunterlagen, Untersuchungsergebnisse, Krankenhausent- lassungsberichte, Krankengeschichten oder ähnliche Unterlagen der Ärztin / dem Arzt der Agentur für Arbeit im verschlossenen Um- schlag zur Auswertung zur Verfügung gestellt werden, soweit dies für die Feststellung meiner gesundheitlichen Voraussetzungen inner- halb der Inanspruchnahme von Sozialleistungen (Dienst-, Sach- und Geldleistungen) erforderlich ist. Die medizinischen Unterlagen dürfen ohne Begründung (z.B. Berufskrankheit, Unfall, festgestellte Behinderung o. ä.) nicht älter als 4 Jahre sein. Die Abgabe dieser Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei fehlender Mitwirkung können die Sozialleis- tungen jedoch unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden. Diese Erklärung gilt für die Dauer von 3 Jahren ab dem Datum der Unterzeichnung. ______________________________________________________________________________ Datum                                                 Unterschrift der Kundin/des Kunden bzw. des gesetzlichen Vertreters

 Falls Sie im beiliegenden „Gesundheitsfragebogen“ angegeben haben, dass Sie in den letzten drei Jahren von einer Berufs- genossenschaft / gesetzl. Unfallversicherung begutachtet wurden, unterschreiben Sie bitte diese Schweigepflichtentbindung. Entbindung von der Schweigepflicht für die Berufsgenossenschaft / gesetzl. Unfallversiche- rung Erklärung Ich,                                                                   , , geb. am Name, Vorname, Geburtsdatum wohnhaft in                                                                              , Straße, PLZ, Ort befreie hiermit den/die Gutachter/innen der Berufsgenossenschaft / gesetzl. Unfallversicherung ______________________________________________________________________________ Name und Anschrift der Berufsgenossenschaft / gesetzl. Unfallversicherung von der ärztlichen Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden, dass Befundunterlagen, Untersuchungsergebnisse, Krankenhausent- lassungsberichte, Krankengeschichten oder ähnliche Unterlagen der Ärztin / dem Arzt der Agentur für Arbeit im verschlossenen Um- schlag zur Auswertung zur Verfügung gestellt werden, soweit dies für die Feststellung meiner gesundheitlichen Voraussetzungen inner- halb der Inanspruchnahme von Sozialleistungen (Dienst-, Sach- und Geldleistungen) erforderlich ist. Die medizinischen Unterlagen dürfen ohne Begründung (z.B. Berufskrankheit, Unfall, festgestellte Behinderung o. ä.) nicht älter als 4 Jahre sein. Die Abgabe dieser Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei fehlender Mitwirkung können die Sozialleis- tungen jedoch unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden. Diese Erklärung gilt für die Dauer von 3 Jahren ab dem Datum der Unterzeichnung. ______________________________________________________________________________ Datum                                                Unterschrift der Kundin/des Kunden bzw. des gesetzlichen Vertreters --------------------------------------------------------------------------- 
 Falls Sie im beiliegenden „Gesundheitsfragebogen“ angegeben haben, dass Sie in den letzten drei Jahren vom Gesundheits- amt begutachtet wurden, unterschreiben Sie bitte diese Schweigepflichtentbindung. Entbindung von der Schweigepflicht für die Ärztin / den Arzt des Gesundheitsamtes Erklärung Ich,                                                                   , , geb. am Name, Vorname, Geburtsdatum wohnhaft in                                                                              , Straße, PLZ, Ort befreie hiermit die Ärztin / den Arzt des Gesundheitsamtes ______________________________________________________________________________ Anschrift des Gesundheitsamtes von der ärztlichen Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden, dass Befundunterlagen, Untersuchungsergebnisse, Krankenhausent- lassungsberichte, Krankengeschichten oder ähnliche Unterlagen der Ärztin / dem Arzt der Agentur für Arbeit im verschlossenen Um- schlag zur Auswertung zur Verfügung gestellt werden, soweit dies für die Feststellung meiner gesundheitlichen Voraussetzungen inner- halb der Inanspruchnahme von Sozialleistungen (Dienst-, Sach- und Geldleistungen) erforderlich ist. Die medizinischen Unterlagen dürfen ohne Begründung (z.B. Berufskrankheit, Unfall, festgestellte Behinderung o. ä.) nicht älter als 4 Jahre sein. Die Abgabe dieser Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei fehlender Mitwirkung können die Sozialleis- tungen jedoch unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden. Diese Erklärung gilt für die Dauer von 3 Jahren ab dem Datum der Unterzeichnung. ______________________________________________________________________________ Datum                                                Unterschrift der Kundin/des Kunden bzw. des gesetzlichen Vertreters

 Falls Sie im beiliegenden „Gesundheitsfragebogen“ angegeben haben, dass ein Sozialgerichtsverfahren gegen einen ableh- nenden Rentenbescheid läuft, unterschreiben Sie bitte diese Schweigepflichtentbindung. Entbindung von der Schweigepflicht für das Sozialgericht Erklärung Ich,                                                                  , , geb. am Name, Vorname, Geburtsdatum wohnhaft in                                                                             , Straße, PLZ, Ort befreie hiermit das Sozialgericht in ______________________________________________________________________________ Anschrift des Sozialgerichts von der ärztlichen Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden, dass Befundunterlagen, Untersuchungsergebnisse, Krankenhausent- lassungsberichte, Krankengeschichten oder ähnliche Unterlagen der Ärztin / dem Arzt der Agentur für Arbeit im verschlossenen Um- schlag zur Auswertung zur Verfügung gestellt werden, soweit dies für die Feststellung meiner gesundheitlichen Voraussetzungen inner- halb der Inanspruchnahme von Sozialleistungen (Dienst-, Sach- und Geldleistungen) erforderlich ist. Die medizinischen Unterlagen dürfen ohne Begründung (z.B. Berufskrankheit, Unfall, festgestellte Behinderung o. ä.) nicht älter als 4 Jahre sein. Die Abgabe dieser Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei fehlender Mitwirkung können die Sozialleis- tungen jedoch unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden. Diese Erklärung gilt für die Dauer von 3 Jahren ab dem Datum der Unterzeichnung. ______________________________________________________________________________ Datum                                               Unterschrift der Kundin/des Kunden bzw. des gesetzlichen Vertreters --------------------------------------------------------------------------- 
 Falls Sie im beiliegenden „Gesundheitsfragebogen“ angegeben haben, dass Sie in den letzten drei Jahren zur Feststellung einer Behinderung oder Schwerbehinderung begutachtet wurden, unterschreiben Sie bitte diese Schweigepflichtentbindung. Entbindung von der Schweigepflicht für die Ärztin / den Arzt der Behörde, die das Schwer- behindertenrecht bzw. das Soziale Entschädigungsrecht durchführt Erklärung Ich,                                                                  , , geb. am Name, Vorname, Geburtsdatum wohnhaft in                                                                             , Straße, PLZ, Ort befreie hiermit die Ärztin / den Arzt der nachfolgend genannten. Behörde ______________________________________________________________________________ Anschrift der Behörde von der ärztlichen Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden, dass Befundunterlagen, Untersuchungsergebnisse, Krankenhausent- lassungsberichte, Krankengeschichten oder ähnliche Unterlagen der Ärztin / dem Arzt der Agentur für Arbeit im verschlossenen Um- schlag zur Auswertung zur Verfügung gestellt werden, soweit dies für die Feststellung meiner gesundheitlichen Voraussetzungen inner- halb der Inanspruchnahme von Sozialleistungen (Dienst-, Sach- und Geldleistungen) erforderlich ist. Die medizinischen Unterlagen dürfen ohne Begründung (z.B. Berufskrankheit, Unfall, festgestellte Behinderung o. ä.) nicht älter als 4 Jahre sein. Die Abgabe dieser Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei fehlender Mitwirkung können die Sozialleis- tungen jedoch unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden. Diese Erklärung gilt für die Dauer von 3 Jahren ab dem Datum der Unterzeichnung. ______________________________________________________________________________ Datum                                               Unterschrift der Kundin/des Kunden bzw. des gesetzlichen Vertreters