2017-protokoll-nr-531
Dieses Dokument ist Teil der Anfrage „Sitzungsprotokolle des Beirats des Bundesministeriums der Finanzen“
Vertraulich
B. Tagesordnung:
if Mitteilungen des Vorsitzenden
IL. Feststellung der Tagesordnung
If. Bemerkungen zum Protokoll der letzten Sitzung
IV. Gesprih nt
zu aktuellen finanzpolitischen Themen
V. Vortrag vol an Thema ,,Fehlanrcize fiir Uberversorgung
oder Fehlversorgung im KrankenhausbereichTM
VL Thema ,,Krankenhausfinanzicrung*
VII. Neues Thema ,.Reform des EhegattensplittingsTM
VIIl. Diskussion neuer Themen
IX. Tagesordnung der nachsten Sitzung
Xx. Verschiedenes.
L Mittcilungen des Vorsitzenden
I. Feststellung der Tagesordnung Finformierte liber die weitere, leicht modifizierte Tagesordnung. Diese wurde wie vorgeschlagen angenommen. Il. zum Protokoll der le itzun, Das Protokoll zur vorherigen Sitzung wurde mit drei kleineren Anderungen angenommen. Der Beirat dankte fur die gute Arbeit.
IV. Gesprichmit zu aktuellen finanzpolitischen Themen
erlduterte Inhalic und Ergebnisse der deutschen G20-Prasidentschaft.
Er hob zunichst die verinderte Rolle der G20 hervor: Urspriinglich als
»Krisenreaktionsmechanismus“ etabliert, habe sich die G20 zu einem ,,ordnungspolitischen
Koordinierungsmechanismus* weiterentwickelt. Diese gestiegene Bedeutung der G20 werde
in der Offentlichkeit aber bisher kaum wahrgenommen.
Insgesamt sei die deutsche G20-Prasidentschaft erfolgreich verlaufen, z.T. wurden die
Erwartungen tibertroffen. Noch nicht abgeschlossen scien die Verhandlungen zu ,,Basel III".
Im Bereich Steuern sei mehr erreicht worden als zundchst erwartet (u.a. automatischer
Informationsaustausch). Die Debatte zu ,,digital taxation’ sei fest etabliert; insbesondere
werde die Debatte der Umsatzbesteuerung von Tauschgeschiften eine grofe Rolle in der G20
cinnehmen. Weitere Punkte, die unter der deutschen Prisidentschaft errcicht wurden, seicn
u.a. eine stirkere ,accountability* der multilateralen Entwicklungsbanken, die Initiative
Compact with Africa“, die darauf abziele, private Investitionen fiir die afrikanischen Lander
zu mobilisieren, sowie die Erleichterung von Remittances.
Auf die Frage” nach Arbeiten im BMF zu Initiativen auf europaischer Ebene
(u.a. ,,fiskalische Kapazitit*) verwies zunachst auf die anstehende Rede
des am 26. September. Es bestehe das Risiko, dass
auf curopédischer Ebene ein Institut mit eigener Verschuldungsmoglichkeit geschaffen werde.
Notwendig seien anreizkompatible Lésungen, z.B. die Kopplung méglicher Transfers an die
Umsctzung von Strukturreformen.
Die Forderung aus dem Kreis des Beirats, Deutschland miisse — gerade im Vergleich zu
Frankreich — stdrker deutlich machen, welche Reformen aus deutscher Sicht notwendig sein,
teilte nicht. Deutschland arbeite anders: zum einen bedingt durch das
politische System (Koalitionsregierungen statt Prisidialsystem), zum anderen bedingt durch
den Fokus auf konkrete Schritte mit dem Ziel, anreizkompatible Lésungen zu erzielen und
gewisse Ialtclinien (insb. europdische Verschuldungsfazilitat) nicht zu tiberschreiten.
Hinsichtlich der Debatte tiber Reformen in der EU warb um konstruktive
Vorschlage des Beirats, die Deutschland in die Debatte einbringen kénnte. Er begribte die
Idee sich damit zu befassen, wie in Europa die Eigenverantwortlichkeit der
Staaten gestarkt werden kénne.
V. Vortrag von. zum Thema ..Fehlanreize fir Uberversorguny
oder Fehlversorgung im Krankenhausbere
ich“ (Anlage)
berichtete tiber Ressourcensteuerung im Krankenhauss
ektor und analysierte
Fehlanreizte fiir Uber- oder Fehlversorgungen (die
Priasentation ist dem Protokoll als Anlage
beigefiigt). Eine zentrale Quelle fiir die Analyse
sei der ,.Krankenhans Rating Report” des
RWI, der cinmal jahrlich erscheine. Hinsichtlich
der Trdgerschaft der Krankenhauser (privat,
kirchlich, kommunal) sei der Report reprdsentativ.
Kleincre Krankenhiduser seien jedoch
unterreprasentiert. Auf die Frage nach einer eventuell notwendigen Fusion von
Krankenkassen verwies | darauf, dass dieser Prozess bereits laufe. Er wies
darauf hin, dass einzelne Kassen zwar in der Flach
e gro8 seicn; kleinere Kassen aber regional
bzw. lokal bedeutsamer seien. Dies wirke sich
auf den Gestaltungsspielraum aus. |
_duferte sich zuriickhaltend zur These einer Uberve
rsorgung. Diese sei schwer zu
messen, Ein internationaler Wettbewerb bestehe aus seiner Sicht nicht. Der
Krankenhausmarkt sei sehr geschlossen; die in Deutsc
hland behandelten Patienten aus dem
Ausland seien insbesondere Touristen aus den Grenzr
egionen. Ein Bonus/Malus-System
wirke aus Sicht von’ asymmetrisch: Wdahrend der Malus (bzw.
eine
Eigenbeteiligung) wirke, wiirde ein Bonus nicht
im gleichen Umfang lenken.
Tn der anschlieBenden internen Aussprache des
Beirats wurden zunichst die Implikationen der
Aussagen von fiir das Gutachten zum Thema »Krankenhausfinanzierung
“
debattiert. Einerseits sei der Vortrag informativ
und damit hilfreich fiir das eigene Gutachten;
andererseits mache er deutlich, dass es flir die dem
Gutachten zugrundeliegende These der
Uberversorgung eine Reihe von Indizien gibt. Ein zwingender Nachweis sei aus
methodischen Griinden offenbar schwierig. Kritis
ch hinterfragt wurde die Verwendung von
Mengenrationierungsmodellen sobald der Gesund
heitsmarkt analysiert werde: man kénne
nicht beurteilen, was die richtige Menge sei.
Dem wurde entgegengehalten, dass das geplan
te
Gutachten nicht nur das Angebot sondern
auch umfassend die Nachfrage analysiere.
Angesichts des Vortrags von i |7 erscheine es aber notwendig, die These der
Uberversorgung iim Gutachtenzu1 relativieren, AbschlieBend wurde diskutiert, inwieweit dic
Einfihrung einer Wahl zwischen freier Arztwahl einerseits und einer selektiven
Kontrahierung verbunden mit geringeren Beitrigen
andererseits zu einer Anderung des
Marktgleichgewichts fithre, da es zu einer adversen
Selektion kame. Die Méglichkeit, dass ein
solches Risiko bestehe, sollte im Gutachten zumind
est angesprochen werden.
VIII. Diskussion zu zukiinftigen Themen
betonte die Notwendigkeit, sich mit neuen Themen zu befassen. Im Vorfeld
r
der Bundestagswahlen und der anschliefenden Koalitionsverhandlungen sei es schwe
r
einzuschitzen, welche Themen relevant seien. Falls die Abschaffung der Abgeltungssteue
auf die Agenda komme, kénne der Beirat darauf reagieren. Mit dem Thema Ehegatten-
Splitting befasse sich der Berat schon. Ein weiteres mégliches wenn auch bisher nicht
ausreichend konkretisiertes Thema ist »Fiskalische Kapazitit der EU bzw. der Eurozone“.
Eventuell gebe es im Bereich der Sozialpolitik weitere Themen.
nannte Themen aus dem Vortrag von die aufgegriffen
).
werden kinnten: Besteuerung der digitalen Welt und Bildungsmigration (,,Brain Drain‘
Beim erstgenannten Thema stelle sich allerdings die Frage nach dem Zugang. Ggf. kénne
nten
auch das Thema Leistungsbilanz eine Grundlage zur Auseinandersetzung mit den genan
Punkten bicten.
Die anschlieBende Debatte fokussicrte sich zunichst auf das Thema ,,Brain Drain“.
erinnerte daran, dass sich der Beirat schon mit Migration befasst habe und nannte
mehrere Ankniipfungspunkte fiir eine weitere Befassung: Implikationen fiir den
Wohlfahrtsstaat, Humankapitalbildung und ,.spill over“-Effekte sowie der Umgang mit der
u.a.
Freiztigigkeit in der EU. Zentrale, im Rahmen einer Befassung zu klaérende Aspekte seien
Lange des Aufenthalts der Finwanderer und gyfs. auch deren Nachkommen sowie die
Interessen der beteiligten Lander. Daraus ergaben sich unterschicdliche Gkonomische und
finanzpolitische Implikationen.| konstatierte das Interesse des Beirats an
dieser Thematik und kiindigte an, eine Gruppe von interessierten Mitgliedern zu bitten, eine
Punktation zu diesem Thema zu erstellen.
AnschlieBend wurde das Thema ,Leistungsbilanz(-Uberschuss)* als weitercs Thema
diskutiert. erliuterte, dass das Thema zwar sehr kompicx, aber angesichts der
politischen Relevanz noch nicht erledigt sei. Unterschiedliche Zugdnge seien denkbar. Der
Reirat kénne Optionen zur Reduktion solcher Uberschiisse diskutieren oder zuniichst auch die
Frage beantworten, ob solche Uberschiisse tiberhaupt ein Problem seien. Die folgende
Diskussion zeigte. dass die zweite Frage eventuell nicht eindeutig zu beantworten ist. Je nach
Perspektive, z.B. auf Basis der gugrunde liegenden Handels- oder Kapitalstréme, kOnne man
zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen. merkte an, dass der Beirat in
einer Befassung idealerweise unterschiedliche Sichtweisen zusammenbringe miisse.
Exgiinzend wurde vorgeschlagen, dass sich der Beirat bestehende Untersuchungen kritisch
-6-
anschauen kénne. Diesbeziiglich wurde auch darauf hingewiesen, dass der wissenschaftliche
Beirat des BMWi wohl auch an der Thematik arbcite; dessen Befassung sollte nicht gedoppelt
werden.” SUE feed a schloss die Debatte zu dieser Thematik mit dem Hinweis auf den
; Besuch von)? a
geplanten PP ittieich
sei sicher auch eine Punktation mit Fragen, die in diesem Zusammenhang ‘geklart werden
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sollten.
AbschlieBend wurde die Thematik ,,Digitale Besteuerung“ debattiert.
erlduterte einleitend, dass diesbeziigliche Initiativen u.a. darauf abzielen, unentgeltliche
Suchdienste zu besteuern. ~~ betonte die Notwendigkeit, das Thema gut zu
strukturieren. Grundsdatzliche Fragen seien, ob das Datenschiirfen bzw. darauf aufbauende
Tauschgeschafte (Daten gegen Nutzung von Diensten) eine Wertsch6pfung darstellten und ob
nicht bereits bestehende Regelungen zur Besteuerung vom Umsatz auch auf digitale
Tauschgeschafie angewendet werden kénnten bzw. sollten. Die Umsatzsteuer kniipfe an einer
Leistungsbeziehung an; der Datenaustausch falle bisher nicht darunter, Eine Befassung, dic
sich auf Umsatzbesteuerung beschranke und eine mdgliche Ertragsbesteuerung ausblende, sei
aber nicht zweckmabig. a) TL Wies darauf hin, dass der Datenaustausch durch die
Akzeptanz der Nutzerbedingungen vertraglich fundiert sei. Erganzend merkte er bzgl. einer
Besteuerung der Wertschépfung an, dass viele der groBen Internetdienstleister auch in
Deutschland Mitarbeiter bzw. Betriebsstatten haben. Fiir eine Beurteilung der Méglichkeiten
der Besteuerung der Wertschépfung kame es zunidchst darauf an, Geschiftsmodelle und
Wertschépfungsprozesse genauer zu analysieren. Fraglich sei, ob ein neues System der
Besteuerung erfunden werden miisse. Angesichts der Herausforderung, Festzustellen, in
welchem Land die zu versteuernden Ertrige anfallen, werde debattiert, eine starkere
Besteucrung auf Basis von Umsatzen zu erreichen; eine solche Debatite kénne als
internationaler Verteilungskonflikt verstanden werden. Dariiber hinaus wurde kritisch
diskutiert, ob die digitale Welt Spezifika aufweise, die sie von der analogen Welt (z.B. von
Buchungen in Reisebiiros oder Kauf von Tageszeitungen) unterscheide und damit die
Implementierung von zusdtzlichen Besteuerungstatbestinden allein fiir die digitale Welt
rechtfertige. AbschlieBend konstatierte der Vorsitzende die Bereitschaft des Beirats, sich mit
diesem Thema zu befassen. In einem ersten Schritt sollte cine zu erstellende Vorlage darauf
abziclen, zugrunde liegende Sachverhalte zu kldren ohne bereits in die inhaltliche Diskussion
einzusteigen.
VII. Neues Thema ,,Reform des Ehegattensplittings*
stellte die erweiterte Punktation des Gutachtens vor.
In der Aussprache wurde insbesondere crértert, ob und inwieweit das Gutachten neben
ékonomischen auch verfassungsrechtliche Aspekte debattieren sollte. Einerseits wurde
dargelegt, dass cine Befassung mit verfassungsrechtlichen Aspekten schwierig sei, da
Verfassungsrechtler das Ehegattensplitting mittlerweile z.T. sehr unterschiedlich bewerteten.
Andererseits wurde angemerkt, dass cine rein Gkonomische Analyse von Optionen sich nur
auf solche beziehen sollte, die man als verfassungskonform betrachten kiénne. Es wurde
vorgeschlagen, dass man die mit dem Ehegattensplitting verbundenen Ziele betrachtet, und
analysiert, mit welchen Instrumenten, dicse Ziele eventuell besser erreicht werden kénnten.
Konkret kénne der Beirat erértern, welche Anreize das Ehegattensplitting auf das
Arbeitsangebot des Zweitverdieners habe. Diesbeziiglich wurde darauf hingewiesen, dass bei
den Auswirkungen zu unterscheiden sei zwischen der Partizipationsentscheidung (abhangig
vom durchschnittlichen Steuersatz) und der Entscheidung tiber dic angebotene Arbeitsmenge
(abhingig von Grenzsteuersatz). Als eine Option zum Ehegattensplitting wurde insbesondere
die ..Individualbesteuerung“ erértert. Angesichts des integrierten Steucr- und Transfersystems
in Deutschland wurde angemerkt, dass ein solches Prinzip Auswirkungen auf die Gestaltung
der Sozialversichcrung habe; u.a. sei das Individualprinzip nicht vereinbar mit dem Konzept
der ,,Bedarfsgemeinschaften* im SGB II sowie mit der beitragsfreien Mitversicherung von
Kindern und Ehepartnern in der GKV. Hinsichtlich der grundsatzlichen Herangehensweise
stelle sich die Frage. ob der Beirat versuchen solle, auf Basis ciner wohlfahrtstheoretischen
Analyse ein optimales Besteucrungssystem zu entwickeln oder ob der Beirat eine eher
deskriptive. politékonomische Analyse erstellen solle. Im Rahmen der zweiten Alternative
kénnten verschicdene politische Zielvorgaben (z.B. Erhéhung des Arbeitsangebots der Frau)
aufgcgriffen werden und analysiert werden, ob und wie cine Reform des Ehegattensplittings
zum Errcichen der Ziele beitragen wiirde.
kiindigte an, gemeinsam mit der Kommission die Punktation im
Lichte der Diskussion weiterzuentwickeln.
VI. Thema ..Krankenhausfinanzierun
erlduterte die wesentlichen Anderungen gegeniiber der vorherigen Version:
Abschnitt 3.2 sei theoretisch angercichert worden, in Abschnitt 3.4 sei die Graphik unter
-g-
Abbildung 3 erginzt worden, dic Abschnitte 4.1 und 4.3 seien
neu strukturiert worden. in
Abschnitt 4.4 seien Modelle zur Finanzierung von Investitionen ausfiihrli
cher dargestellt
worden. _Auch sei die Uberschrift geindert worden, angesichts des ii
von | )
Le stelle sich aber die Frage nach einer nochmaligen Anpassung. “betonte
erpanzend, dass die Ausfiihrungen im Gutachten nicht auf eine kurzfristive LUmsetzbarkeit
sondern auf die mittlere Frist abzielten. Dies betreffe z.B. den Aspekt, dass
zukiinftig nicht
die Bundeslander sondern funktionale Kooperationen in begrenz
ten Raumen die stationdre
Versorgung sicherstellen kénnten.
Im Rahmen der allgemeinen Diskussion wurde zunidchst betont,
dass eine Uberversorgung
dadurch behoben werde, dass Krankrenhaduser aus dem Markt austreten bzw.
ausscheiden.
Dieser Aspekte miisse im Gutachten klar zum Ausdruck kommen.)
-erlauterte,
welche Rolle Krankenversicherungen sowie Reputationseffek
te in diesem Zusammenhang
spielten.
Im Folgenden wurde der Entwurf des Gutachtens im Finzelnen besproche
n, und es wurden
zahlreiche detaillierte Vorschlage direkt in der Vorlage aufgenommen:
¢ Angesichts der nicht sehr starken Evidenz flir eine Uberversorgung
sollte insb. im Titel
nicht weiter von ,,Uberversorgung“ gesprochen werden,’= ___merkte an, dass eine
Fokussierung nur auf ,.Fehlversorgung missverstiindlich sein k6nne;
dann miisse man
zusatzlich erlautern, was im Gutachten darunter verstanden werde.
* Hinsichtlich des internationalen Vergleichs bestimmter Indikatoren wurde
angemerkt,
dass hdhere Indikator-Werte in Deutschland nicht unbedingt eine Uber-/Fe
hlversorgung
anzeigen wiirden sondern z.T. auf andere Faktoren wie Hygiene- oder
Emidhrungs-
gewohnheiten, zuriickgefiihrt werden kénnten. Deshalb sollten Aussagen
, die — auf Basis
eines internationalen Vergleichs — eine U ber-/Fehlversorgung konstatieren,
abgeschwiicht
werden.
e Der Begnitt Gina Stankenbausbudgeticrung sollte durch cine
e Auf Seite3 erfolee bereits eine Vorschau, Es wurde die Frage gestellt, ob dies erforderlich
sei. Dartiber hinaus wurde angemerkt, dass die Sitze im Sinne ciner besseren
Verstandlichkeit umformuliert bzw. gektirzt werden sollten.
* Allgemein wurde darauf hingewiesen, dass - neben der OECD und der
Leopoldina — auch
der Gesetzgeber das Problem der Uberversorgung bereits adressiert habe.
® In Bezug auf die Ausflihrungen auf zu Selbstbehalten wurde angemerk
t, dass cin
Selektionsproblem entstehe, wenn auch Wahltarife mit Selbstbehalt mdglich
seien: Gute
-9.
Risiken wiirden dann systematisch diese Tarife wahlen. Auf diesen Aspekt solle im
Gutachten hingewiesen werden.
e Allgemein wurde nach der Definition von Uberversorgung® gefragt. Diesbeziiglich
wurde auch der mégliche Fall angemerkt, dass ein Patient gets. unbedingt operiert werden
méchte. Somit miisse man umgekehrt eher von Unterversorgung sprechen, wenn der
Patient nicht operiert werde. Auch deute eine steigende Zahl von Operationen nicht
unbedingt auf cin Uberangebot bzw. auf Marktversagen hin sondern kénne auch durch
den technischen Fortschritt bedingt sein.
e Auf S. 19 sollte das der Gleichung zugrundeliegende Problem erldutert werden: Aus Ist-
Zahlen wirden GréBen abgeleitet, die dann normativ interpretiert wiirden.
e Die Abbildung 3 wurde hinterfragt. Es sei nicht klar, was dargestellt werden solle (u.a.:
Welche Investitionen sind konkret berticksichtigt?) und welche Riickschliisse aus der
riicklaufigen Quote geschlossen wiirden. Es wurde angemerkt, dass cine riicklaufige
Investitionsquote doch sinnvoll sei, wenn es darum gehe, Uberkapazitdten abzubauen.
wies darauf hin, dass hier nur dargestellt werden solle, dass die Lander sich
aus der Finanzierung zurtickzégen; die Finanzierung von Investitionen erfolge dann
vermehrt tiber die Krankenhduser selbst, d.h. aus den Einnahmen durch die
Fallpauschalen. Erganzend wurde aus dem Beirat auf den Zusammenhang mit Abbildung
2 hingewiesen. Eine riicklaufige Investitionsquote in Verbindung mit dem
Investitionsbedarf zeige, dass die Finanzicrung von Investitioncn vermehrt tiber
Fallpauschalen erfolgen miisse, was 7u ciner Mengenausweitung fiihre.
bat darum, diese Sachverhalte auch im Gutachten darzustellen sowie cine Leseanleitung
fir die Graphiken zu ergénzen.
° In Bezug auf S. 38, Zcilen 1 ff. wurde die Notwendigkeit einer umfassenden Diskussion
der hausarztzentrierten Versorgung hinterfragt. Eine kurze Information sei ausreichend.
Auch miisse klarer dargestellt werden, was man im Rahmen eincs Gutachtens zur
stationiren Versorgung lerne kénne aus einem Beispiel, dass sich auf die ambulante
Versorgung beziehe.
e In Abschnitt 4.3.2 sollte zumindest dargelegt werden, dass ein Wahlmodell zu einem
Selektionsproblem fithre.
© In Abschnitt 4.3.3 ware es dem Verstandnis hilfreich, wenn Ist-Stand und Reformmodell
nicht gemeinsam in einer Abbildung (S. 42) sondern getrennt dargestellt wtirden.
Aus Zcitgriinden beendete nach Abschluss der Diskussion zu Kapitel 4.3.3
die Debatte zur Vorlage. Im Rahmen der nachsten Sitzung des Beirats werde die Diskussion
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