Anlage 4 zur Vereinbarung nach § 115 Abs. 1a SGB XI über die Darstellung und Bewertung der Qualitätsindikatoren gemäß § 113 Abs. 1a SGB XI und der Ergebnisse aus Qualitätsprüfungen nach §§ 114 f. SGB XI Informationen über die Pflegeeinrichtung 1. Von den Pflegeeinrichtungen bereitzustellende Informationen Nach dem Überblick über die Indikatorenergebnisse (vgl. Anlage 3) und die Prüfergebnisse (vgl. Anlage 6) folgt die Darstellung des Informationsteils zu der jeweiligen Einrichtung (Anlage 5). Dieser wird als „Informationen über die Pflegeeinrichtung“ bezeichnet. Diese Informationen sollen dazu dienen, den potenziellen Nutzern bzw. Nutzerinnen einen genaueren Einblick in die Angebote und Strukturen der Einrichtung zur Verfügung zu stellen. Sie werden von den Pflegeeinrichtungen eigenverantwortlich an die DCS bereitgestellt, erstmalig zum Zeitpunkt der ersten Übermittlung der Indikatorendaten. Es findet keine Überprüfung dieser Informationen statt. Fehlende Informationen werden automatisch mit dem Kürzel „k. A.“ versehen. Die Erfassung der oben genannten Informationen erfolgt in Form eines von der Einrichtung auszufüllenden Formulars (siehe Ziffer 3). Die stationären Pflegeeinrichtungen aktualisieren die Informationen regelmäßig, mindestens aber im Abstand von sechs Monaten. In dem Informationsteil sind die folgenden zwölf Bereiche enthalten: 1. Allgemeine Informationen über die Einrichtung 2. Ausstattung 3. Spezialisierung/Versorgungsschwerpunkte 4. Möglichkeiten des Kennenlernens der Einrichtung 5. Gruppenangebote 6. Religiöse Angebote 7. Einbeziehung von Angehörigen 8. Kontakte der Einrichtung zum sozialen Umfeld/Quartier 9. Personelle Ausstattung (im Bereich Pflege und Betreuung) 10. Kooperationsvereinbarungen 11. Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase 12. Zusätzliche kostenpflichtige Dienstleistungsangebote Seite 1 von 15

2. Erläuterungen der Inhalte einrichtungsbezogener Informationen - Ausfüllanleitung für die Pflegeeinrichtung Im untenstehenden Formular (Ziffer 3) sind je nach Gegenstand der Information unterschiedliche Antwortformate vorgesehen: •   Angaben in Freitextfeldern, •   eine Auswahl aus vorhandenen Möglichkeiten, teilweise mit der Gelegenheit für Erläuterungen im Freitext, •   Antworten im Ja-Nein-Format bzw. Ja-Nein-Sowohl als auch-Format, teilweise mit der Gelegenheit für Erläuterungen im Freitext, •   quantitative Angaben (z. B. zur Dauer). Nachfolgend werden alle mit den einrichtungsbezogenen Informationen erfassten Bereiche und Inhalte einzeln aufgeführt und beschrieben. 0.1 Name der Einrichtung Angabe des Namens der Einrichtung. 0.2 Art der Einrichtung Bitte wählen Sie eine der vorhandenen Möglichkeiten aus: •   vollstationäre Pflegeeinrichtung •   vollstationäre Pflegeeinrichtung mit Kurzzeitpflegeangebot •   solitäre Kurzzeitpflegeeinrichtung 0.3 letzte Aktualisierung Angegeben wird das Datum der Informationsbereitstellung. 1. Bereich: Allgemeine Informationen über die Einrichtung 1.1 Anschrift Angabe der Straße, Hausnummer, Postleitzahl und des Ortes. 1.2 Telefon Angabe der Vorwahl und Rufnummer der Einrichtung. 1.3 Internetadresse Angabe       der    Internetadresse    der   Einrichtung.   Für    die Bereitstellung     der einrichtungsbezogenen Informationen in digitaler Form wird die Adresse als Hyperlink zur Internetseite angegeben. Seite 2 von 15

1.4 Kontaktperson der Einrichtung Angabe des Namens und der Funktion innerhalb der Einrichtung (z. B. Frau Mustermann, Einrichtungsleitung). 1.5 Kontaktperson des Bewohnerbeirats/Bewohnerfürsprecher Angabe des Namens der Person im Bewohnerbeirat (nur mit entsprechender Einwilligung). 1.6 a) Anzahl der Plätze gesamt Angabe der insgesamt zur Verfügung stehenden vorhandenen Plätze in der Einrichtung. 1.6 b) davon Anzahl der Plätze für Kurzzeitpflege Falls vorhanden, Angabe der Plätze für Kurzzeitpflegebewohner bzw. bei solitären Kurzzeitpflegeeinrichtungen Übernahme der Angabe zur Anzahl der Plätze gesamt aus 1.6 a). 1.7 a) Anzahl der Plätze in Einzelzimmern Angabe der vorhandenen Plätze in Einzelzimmern. 1.7 b) Anzahl der Plätze in Doppelzimmern Angabe der vorhandenen Plätze in Doppelzimmern. 1.8 Entfernung zur nächsten Haltestelle Angabe der Entfernung zur nächsten Haltestelle des öffentlichen Personennahverkehrs in Metern. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für nähere Erläuterungen zur Verfügung. Darin können Angaben zum Namen der Haltstelle und der Linien angegeben werden. Ergänzend können auch Informationen zur Endhaltestelle und den Abfahrzeiten in Minuten oder Stunden (z. B. alle 20 min.) angegeben werden. 1.9 Mahlzeiten werden in der Einrichtung zubereitet Ja-Nein-Format. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. 1.10 Informationen zu den Mahlzeiten Es sind Konkretisierungen im Ja-Nein-Format auswählbar und Mehrfachangaben möglich: o   Spezielle    Kostformen     nach    Absprache   möglich    (z. B. vegetarisch,   ohne Schweinefleisch) o   Diätkost (z. B. Diabetiker- oder Reduktionskost) o   Zwischenmahlzeiten (z. B. Joghurt, Obst) zur freien Verfügung o   Getränke (kalt/heiß) zur freien Verfügung o   Einnahme von Mahlzeiten auf Wunsch im eigenen Zimmer möglich o   Zubereitung eigener Mahlzeiten möglich o   Gemeinschaftliches Mittagessen möglich Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. Seite 3 von 15

1.11 Externe Dienstleistungen (Outsourcing) Es   sind   Konkretisierungen     im   Ja-Nein-Sowohl      als  auch*-Format    auswählbar    und Mehrfachangaben möglich: o   Wäscheversorgung (insbesondere Kleidung) o   Reinigung der Zimmer o   Hausmeisterservice o   Soziale Betreuung (Benennung im Freitextfeld) Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. * Auszuwählen, wenn die Dienstleistung sowohl intern als auch extern erbracht wird. 1.12 Mitnahme von Möbeln Ja-Nein-Format. Sollte die Möglichkeit vorhanden sein, steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung, in dem Bedingungen, z. B. Anzahl oder Art der Möbelstücke pro Person, beschrieben werden können. 1.13 Haltung von Haustieren Ja-Nein-Format. Sollte die Haltung gestattet sein, steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung in den Bedingungen, wie Anzahl oder Art der Tiere, beschrieben werden können (z. B. Haustiere in Käfighaltung, Katzen etc.). 2. Bereich: Ausstattung 2.0 Baujahr/Renovierung Das Baujahr der Einrichtung muss angegeben werden. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zu Renovierungen oder Modernisierungen zur Verfügung. 2.1 Telefonanschluss in den Bewohnerzimmern Ja-Nein-Format. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. 2.2 TV- oder Kabelanschluss in den Bewohnerzimmern Ja-Nein-Format. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. 2.3 Internetzugang in den Bewohnerzimmern Ja-Nein-Format. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung (z.B. W-LAN). Seite 4 von 15

2.4 Einrichtungseigene Aufenthaltsmöglichkeiten im Freien Ja-Nein-Format. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. 2.5 Barrierefreiheit Angabe dazu, ob alle Wohn- und Gemeinschaftsflächen für die Bewohner bzw. Bewohnerinnen und deren Angehörige in der Einrichtung barrierefrei zugänglich sind (z. B. Zugänglichkeit zum Gebäude, behindertengerechte Toiletten und Bäder, hinreichende Türbreiten für Rollstuhlfahrer, Kennzeichnungen für Seh- und Hörbehinderungen). Ja-Nein-Format. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. 3. Bereich: Spezialisierung/Versorgungsschwerpunkte Ja-Nein-Format. Schwerpunkte/Spezialisierungen: -   Blinde und sehbehinderte Menschen -   Pflegebedürftige in jungem Alter -   Menschen mit Verhaltensauffälligkeiten -   Menschen im Wachkoma -   Menschen mit Schwerstbehinderung -   Beatmungspflichtige Bewohner bzw. Bewohnerinnen -   Menschen mit Suchterkrankungen -   Andere Bewohnergruppen Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. 4. Bereich: Möglichkeiten des Kennenlernens der Einrichtung 4.1 Teilnahme an Mahlzeiten Ja-Nein-Format. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. 4.2 Teilnahme an Gruppenaktivitäten Ja-Nein-Format. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. 4.3 Probewohnen Ja-Nein-Format. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. 4.4 Weitere Möglichkeiten Bestehen weitere Möglichkeiten des Kennenlernens der Einrichtung, können diese in einem Freitextfeld näher beschrieben werden. Seite 5 von 15

5. Bereich: Gruppenangebote Freitextfeld. Beispiele für vorhandene Gruppenangebote, ggf. unter Angabe eines Turnus (wöchentlich, monatlich etc.), können hier aufgeführt werden. 6. Bereich: Religiöse Angebote 6.1 Räumlichkeiten Ja-Nein-Format. Zusätzlich steht ein Freitextfeld zur Angabe einer oder mehrerer Konfessionen zur Verfügung. 6.2 Seelsorger Ja-Nein-Format. Zusätzlich steht ein Freitextfeld zur Angabe einer oder mehrerer Konfessionen zur Verfügung. Der Begriff Seelsorger umfasst sowohl geistliche Würdenträger (z. B. Priester, Pfarrer, Imam etc.) als auch Gemeindemitglieder der jeweiligen Religions- oder Glaubensgemeinschaft. 6.3 Weitere spirituelle Angebote Ja-Nein-Format. Wird die Frage zu „Weitere spirituelle Angebote“ mit „Ja“ beantwortet, können diese in einem Freitextfeld näher beschrieben werden. 7. Bereich: Einbeziehung von Angehörigen Freitextfeld. Möglichkeiten und Aktivitäten zur Einbeziehung der Angehörigen, z. B. Angehörigengruppen, Möglichkeit der Teilnahme an Mahlzeiten, Möglichkeiten der Einbindung in Aktivitäten (Feste, Feiern) etc. 8. Bereich: Kontakte der Einrichtung zum sozialen Umfeld/Quartier Freitextfeld. Beschreibung der vorhandenen Kontakte zum sozialen Umfeld und im Quartier der Einrichtung. Seite 6 von 15

9. Bereich: Personelle Ausstattung (im Bereich Pflege und Betreuung) 9.1 Vertragliche vereinbarte Personalausstattung a) Angabe der mit den Kostenträgern vereinbarten Stellenschlüssel: Pflegegrad 1           1: X Pflegegrad 2           1: X Pflegegrad 3           1: X Pflegegrad 4           1: X Pflegegrad 5           1: X Angabe in Bezug auf Vollzeitstellen (Summe der Vollzeit und Teilzeitstellen, entsprechend den Vollzeitäquivalenten) in Pflege und Betreuung, die am Stichtag der Übermittlung der Informationen über die Pflegeeinrichtung gilt. Die Angabe erfolgt mit einer Stelle nach dem Komma. Hierbei bleiben eventuell vorhandene andere Leistungsgrundlagen (bspw. ergänzende Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung nach §§ 53 ff. SGB XII) unberücksichtigt. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. b) Angabe des in der Pflegesatzvereinbarung festgelegten Fachkräfteanteils in der Pflege in Prozent. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. c) Angabe des vertraglich vereinbarten Verhältnisses (Quotient) aus der Platzzahl der Einrichtung (Zähler) und Vollzeitstellen (Nenner). Die Vollzeitstellen werden berechnet als Summe der Vollzeit- und Teilzeitstellen, entsprechend der Vollzeitäquivalente. Die Angabe erfolgt mit einer Stelle nach dem Komma. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. 9.2 Tatsächliche Personalsituation a) Wird das vereinbarte Personal in der Einrichtung vorgehalten? Ja-Nein-Format Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. b) Verhältnis Pflege- und Betreuungskraft zu Bewohnerinnen und Bewohnern. 1:X Angabe des tatsächlichen Verhältnisses von Kräften in Pflege und Betreuung zu Bewohnerinnen und Bewohnern insgesamt in Bezug auf eine Vollzeitstelle am Stichtag der Übermittlung der Informationen über die Pflegeeinrichtung. Die Vollzeitstellen werden berechnet als Summe der Vollzeit- und Teilzeitstellen, entsprechend der Vollzeitäquivalente. Die Angabe erfolgt mit einer Stelle nach dem Komma. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen (bspw. zur Bewohnerstruktur der Einrichtung) zur Verfügung. Seite 7 von 15

d) Angabe der Anzahl der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die seit mehr als 5 Jahren in der Einrichtung beschäftigt sind. Die Angabe ist nur vorzunehmen, wenn die Einrichtung bereits länger als 5 Jahre existiert. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. 9.3 Fremdsprachenkenntnisse der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der Pflege und Betreuung. Ja-Nein-Format. Wird die Frage mit „Ja“ beantwortet, werden die Fremdsprachen über ein Auswahlmenü angezeigt. Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. 9.4 Angaben zur Anzahl der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit Zusatzqualifikationen Folgende Zusatzqualifikationen können angegeben werden: a) Gerontopsychiatrische Pflege b) Palliativ- und Hospizpflege c) Weitere Qualifikationen können in einem Freitextfeld durch die Einrichtung angegeben werden (z. B. onkologische Pflege, verantwortliche Pflegefachkraft, Praxisanleitung etc.) Zusätzlich steht ein Freitextfeld für Erläuterungen zur Verfügung. 10. Bereich: Kooperationsvereinbarungen Mit den Angaben zu den Kooperationen stationärer Pflegeeinrichtungen wird die gesetzliche Informationspflicht     zur    ärztlichen,   fach-   und    zahnärztlichen Versorgung,     der Arzneimittelversorgung sowie zur Zusammenarbeit mit Hospiz- und Palliativnetzen nach § 114 Abs.1 SGB XI erfüllt. 10.1 Kooperationen mit Ärzten/Fachärzten Es können bis zu 5 Angaben zu Kooperationen mit Ärzten/Ärztenetzen und insgesamt 10 Angaben      zu    Fachrichtungen      gemacht     werden.   Mehrfachangaben   können      per Dropdownmenü ausgewählt und ggf. in einem Freitextfeld ergänzt werden. Abgeschlossene Kooperationsvereinbarungen nach § 119b SGB V werden im Ja-Nein-Format abgefragt. Zusätzlich steht ein Freitextfeld zur Verfügung. 10.2 Kooperationen mit Zahnärzten Ja-Nein-Format. Abgeschlossene Kooperationsvereinbarungen nach § 119b SGB V werden im Ja-Nein-Format abgefragt. Zusätzlich steht ein Freitextfeld zur Verfügung. 10.3 Kooperationen mit Apotheken Ja-Nein-Format. Zusätzlich steht ein Freitextfeld zur Verfügung. Seite 8 von 15

10.4 Inhalte der Kooperationsvereinbarungen mit Ärzten, Fachärzten, Zahnärzten oder Apotheken/Anmerkungen Über ein Freitextfeld besteht die Möglichkeit, Näheres zu den Kooperationen mit den Ärzten, Fach- oder Zahnärzten sowie zur Arzneimittelversorgung zu übermitteln. 10.5 Kooperationen zur Hospiz- und Palliativversorgung Es können bis zu 10 Angaben über Kooperationen zur Hospiz- und Palliativversorgung angegeben werden. Die Angaben können als Freitext eingegeben werden. 10.6 Ergänzende Informationen zur Zusammenarbeit mit Hospiz- und Palliativnetzen Über ein Freitextfeld besteht die Möglichkeit, Näheres zur Zusammenarbeit mit Hospiz- und Palliativnetzen zu übermitteln. 11. Bereich: Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase Ja-Nein-Format. Bei Bedarf sind ergänzende Angaben in einem Freitextfeld möglich. 12. Bereich: Zusätzliche kostenpflichtige Dienstleistungsangebote Freitextfeld. Angabe von zusätzlichen kostenpflichtigen Dienstleistungsangeboten, die durch die Einrichtung vermittelt werden und von Bewohnerinnen bzw. Bewohnern in Anspruch genommen werden können, z. B. Friseur, Fußpflege, Fahrdienst außerhalb der Kassenleistung, Einkaufsmöglichkeiten etc. Seite 9 von 15

3. Erfassungsbogen der einrichtungsbezogenen Informationen über die Pflegeeinrichtung: 0.1 Name der Einrichtung: (Freitextfeld) 0.2 Art der Einrichtung (bitte nur eine Angabe auswählen): □ vollstationäre Pflegeeinrichtung □ vollstationäre Pflegeeinrichtung mit Kurzzeitpflegeangebot □ solitäre Kurzzeitpflegeeinrichtung 0.3 letzte Aktualisierung: (Datum der Informationsbereitstellung) 1. Allgemeine Informationen über die Einrichtung 1.1 Anschrift: Straße: (Freitextfeld) Hausnummer: (Freitextfeld) Postleitzahl: (Freitextfeld) Ort: (Freitextfeld) 1.2 Telefon:    (Freitextfeld)               1.3 Internetadresse: (Freitextfeld) 1.4 Kontaktperson der Einrichtung: (Freitextfeld) Name und Funktion der Person 1.5 Kontaktperson des Bewohnerbeirats/Bewohnerfürsprecher: (Freitextfeld) Name der Person 1.6 a) Anzahl der Plätze gesamt: ____ 1.6 b) davon Anzahl der Plätze für Kurzzeitpflege: ____ 1.7 a) Anzahl der Plätze in Einzelzimmern:   ____ 1.7 b) Anzahl der Plätze in Doppelzimmern: ____ 1.8 Entfernung zur nächsten Haltestelle (Bus, Straßenbahn usw.): ca. _____ m Erläuterung: (Freitextfeld) 1.9 Werden die Mahlzeiten in der Einrichtung zubereitet?                    □ JA   □ NEIN Erläuterung: (Freitextfeld) 1.10 Informationen zu den Mahlzeiten (Mehrfachangaben möglich) Spezielle Kostformen nach Absprache möglich (z. B. vegetarisch, ohne Schweinefleisch) □ JA □ NEIN Diätkost (z. B. Diabetiker- oder Reduktionskost)                            □ JA   □ NEIN Zwischenmahlzeiten (z.B. Joghurt, Obst) zur freien Verfügung                □ JA   □ NEIN Getränke (kalt/heiß) zur freien Verfügung                                   □ JA   □ NEIN Seite 10 von 15