Anlage 5 zur Vereinbarung nach § 115 Abs. 1a SGB XI über die Darstellung und Bewertung der Qualitätsindikatoren gemäß § 113 Abs. 1a SGB XI und der Ergebnisse aus Qualitätsprüfungen nach §§ 114 f. SGB XI Prinzipskizze1 zur Darstellung        der    von    den     Pflegeeinrichtungen        bereitgestellten       Informationen [Anm.: Alle Daten sind fiktiv.] Die in diesem Bereich aufgeführten Informationen werden von den Pflegeeinrichtungen zur Verfügung gestellt. Name der Einrichtung:             Altenpflegeeinrichtung Musterhaus Art der Einrichtung:              vollstationäre Pflegeeinrichtung letzte Aktualisierung:            30. April 2020 Allgemeine Informationen über die Einrichtung Anschrift                                                           Mustermannstraße 3 12345 Musterhausen Telefon                                                             01234/1112345 Internetadresse                                                     www.AltenpflegeMusterhaus.de Kontaktperson der Einrichtung                                       Frau Musterin; Heimleiterin Kontaktperson des Bewohnerbeirats/Bewohnerfürsprecher               Herr Muster Anzahl der Plätze gesamt                                            40 davon Anzahl der Plätze für Kurzzeitpflege                          5 Anzahl der Plätze in Einzelzimmern                                  30 Anzahl der Plätze in Doppelzimmern                                  10 Entfernung zur nächsten Haltestelle (Bus, Straßenbahn usw.)         ca. 800 m Haltestelle Apfelstraße: Buslinie 12 Werden die Mahlzeiten in der Einrichtung zubereitet?                JA Informationen zu den Mahlzeiten - Spezielle Kostformen sind nach Absprache möglich              JA (z. B. vegetarisch, ohne Schweinefleisch) - Diätkost (z. B. Diabetiker- oder Reduktionskost)              JA - Zwischenmahlzeiten (z. B. Joghurt, Obst) zur freien Verfügung                                                  JA - Getränke (kalt/heiß) zur freien Verfügung                     JA - Einnahme von Mahlzeiten ist auf Wunsch im eigenen Zimmer möglich                                             k. A. - Zubereitung eigener Mahlzeiten möglich                        NEIN - Gemeinschaftliches Mittagessen möglich                        JA Wir verwenden größtenteils Lebensmittel aus regionalem Anbau 1 Die Prinzipskizze dient ausschließlich der beispielhaften Veranschaulichung einer möglichen Struktur der Darstellung. Seite 1 von 4

Externe Dienstleistungen (Outsourcing) -    Wäscheversorgung (insbesondere Kleidung)          NEIN -    Reinigung der Zimmer                              JA -    Hausmeisterservice                                SOWOHL ALS AUCH -    Soziale Betreuung (Benennung im Freitextfeld)     NEIN Besteht die Möglichkeit, eigene Möbel mitzubringen?         JA maximal eine Kommode, ein Kleiderschrank, ein Sessel Können die Bewohner bzw. Bewohnerinnen Haustiere halten?    JA Katzen, Kleintiere in Käfighaltung Ausstattung Wann wurde die Einrichtung errichtet?                       2001 umfangreiche Renovierungen in allen Bädern der Bewohnerzimmer 2010 Ist ein Telefonanschluss in den Bewohnerzimmern             JA vorhanden? Ist ein TV- bzw. Kabelanschluss in den Bewohnerzimmern      JA vorhanden? Ist ein Internetzugang in den Bewohnerzimmern vorhanden?    JA kein WLAN Sind einrichtungseigene Aufenthaltsmöglichkeiten im Freien  JA vorhanden?                                                  eigener Garten mit Terrasse und Sitzmöglichkeiten und Hochbeet Sind alle Wohn- und Gemeinschaftsflächen in der Einrichtung JA barrierefrei zugänglich? Spezialisierung/Versorgungsschwerpunkte Für welche Bewohnergruppen sind in der Einrichtung Spezialisierungen oder Versorgungsschwerpunkte vorhanden? -    Blinde und sehbehinderte Menschen                 JA -    Pflegebedürftige in jungem Alter                  NEIN -    Menschen mit Verhaltensauffälligkeiten            JA -    Menschen im Wachkoma                              NEIN -    Menschen mit Schwerstbehinderung                  JA -    Beatmungspflichtige Bewohner bzw. Bewohnerinnen   NEIN -    Menschen mit Suchterkrankungen                    NEIN -    Andere Bewohnergruppen                            NEIN Möglichkeit des Kennenlernens der Einrichtung Gibt es die Möglichkeit der Teilnahme an Mahlzeiten vor dem JA Einzug?                                                     nach vorheriger Vereinbarung Seite 2 von 4

Gibt es die Möglichkeit der Teilnahme an Gruppenaktivitäten   JA vor dem Einzug?                                               nach vorheriger Vereinbarung Gibt es die Möglichkeiten des Probewohnens?                   JA Weitere Möglichkeiten:                                        k. A. Gruppenangebote Welche Gruppenangebote stehen den Bewohnerinnen und           wöchentlich Gedächtnistraining und Bewohnern regelmäßig zu Verfügung?                            Gymnastik, monatlich Bingo Religiöse Angebote Räumlichkeiten zur Ausübung religiöser Aktivitäten            JA römisch-katholisch Regelmäßiger Besuch eines Seelsorgers                         JA evangelisch u. römisch-katholisch Weitere spirituelle Angebote:                                 NEIN Einbeziehung von Angehörigen Welche Möglichkeiten und Aktivitäten zur Einbeziehung von     alle drei Monate Angehörigenabend Angehörigen sind in der Einrichtung vorhanden?                zum Austausch, Teilnahme/Mitwirkung an jahreszeitlichen Festen Kontakte der Einrichtung zum sozialen Umfeld/Quartier Welche Kontakte bestehen zum direkten sozialen                Kinder der benachbarten Umfeld oder dem Quartier der Einrichtung?                     Kindertagesstätte besuchen die Einrichtung jeden ersten Freitag im Monat Personelle Ausstattung (im Bereich Pflege und Betreuung) Vertraglich vereinbarte Personalausstattung Mit den Kostenträgern vereinbarter Stellenschlüssel: - Pflegegrad 1                                            1:7,3 - Pflegegrad 2                                            1:3,9 - Pflegegrad 3                                            1:2,8 - Pflegegrad 4                                            1:2,2 - Pflegegrad 5                                            1:1,8 Vereinbarter Fachkräfteanteil in der Pflege:                  50 % Der Fachkräfteanteil in unserer Einrichtung liegt seit zwei Jahren zwischen 55 und 60 % Quotient aus Platzzahl und Vollzeitstellen:                   k. A. Tatsächliche Personalsituation Wird das vereinbarte Personal in der Einrichtung vorgehalten? JA Verhältnis Pflege- und Betreuungskraft zu Bewohnerinnen bzw. k. A. Bewohnern Seite 3 von 4

Mitarbeiter bzw. Mitarbeiterinnen, die seit mehr als 5 Jahren in 10 der Einrichtung beschäftigt sind: Fremdsprachenkenntnisse der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der Pflege und Betreuung Sind Fremdsprachenkenntnisse der Mitarbeiterinnen und            JA Mitarbeiter in Pflege und Betreuung vorhanden?                   Türkisch, Italienisch Angaben zur Anzahl der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit Zusatzqualifikationen Wie viele Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verfügen über eine der nachfolgenden Zusatzqualifikationen? -    Gerontopsychiatrische Pflege                            1 -    Palliativ- und Hospizpflege                             2 -    Weitere Qualifikationen:                                k. A. Kooperationsvereinbarungen Für die ärztliche und fachärztliche Versorgung bestehen Kooperationen mit folgenden Anbietern: - Hausarzt/Ärztenetz                                         k. A. - Fachärzte                                                  Kardiologie, Psychiatrie Bestehen Kooperationsvereinbarungen nach § 119b SGB V mit        JA Ärzten/Fachärzten? Bestehen Kooperationen mit Zahnärzten?                           NEIN Bestehen Kooperationsvereinbarungen nach § 119b SGB V mit        NEIN Zahnärzten? Bestehen Kooperationen mit Apotheken?                            JA Für die Hospiz-/Palliativversorgung besteht mit folgenden        Hospizverein Musterstadt, auf Anbietern eine Zusammenarbeit:                                   Wunsch vermitteln wir gerne Kontakt zum ambulant tätigen Hospizdienst des Hospizvereins Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase Besteht ein Beratungsangebot zur gesundheitlichen                NEIN Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase? Zusätzliche kostenpflichtige Dienstleistungsangebote Welche kostenpflichtigen Dienstleistungsangebote vermittelt      Friseur und Fußpflege nach die Einrichtung?                                                 vorheriger Vereinbarung Seite 4 von 4