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Dieses Dokument ist Teil der Anfrage „Gesundheitsfragebogen zur Begutachtung im Ärztlichen Dienst

 Informationsblatt zur Vorstellung im Ärztlichen Dienst Sehr geehrte Damen und Herren, Sie haben mitgeteilt, dass Sie gesundheitliche Beschwerden haben, die für Ihre Beratung bzw. Vermittlung Auswirkungen haben. Ihre Beratungs-/Vermittlungsfachkraft möchte daher, wie mit Ihnen besprochen, Ihre gesundheitliche Leistungsfähigkeit durch den Ärztlichen Dienst der Agentur für Arbeit abklären lassen. Sie erhalten deshalb den beigefügten Gesundheitsfragebogen mit der Bitte, diesen sorgfältig auszufüllen und gegebenenfalls bereits vorhandene medizinische Befunde beizufügen. Dadurch bleibt der Aufwand für Sie selbst gering und mögliche Rückfragen können schon im Vorfeld vermieden werden. Der Gesundheitsfragebogen dient ausschließlich zur Information des Ärztlichen Dienstes der Agentur für Arbeit über Ihren Gesundheitszustand und die bisherige medizinische Behand- lung. Eine Unterstützung durch die Beratungs-/Vermittlungsfachkräfte bzw. Sachbearbeiter/in beim Ausfüllen des Gesundheitsfragebogens darf nur auf Ihren ausdrücklichen Wunsch hin erfolgen. Sofern Sie nicht bereit sind, den Gesundheitsfragebogen auszufüllen, sind hierfür wichtige Gründe (im Sinne des § 65 SGB I) gegenüber Ihrer zuständigen Beratungs- und Vermittlungs- fachkraft bzw. Ihrer Sachbearbeiterin/Ihrem Sachbearbeiter darzulegen. Füllen Sie den Ge- sundheitsfragebogen ohne wichtigen Grund nicht aus, kann dies bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen des § 66 SGB I zu einer vollständigen oder teilweisen Versagung oder Ent- ziehung der Leistungen führen. Um bereits vorhandene Befunde Ihrer vorbehandelnden Ärztinnen bzw. Ärzte und Kliniken anfordern zu können, bitten wir Sie, diese von der Schweigepflicht zu entbinden. Hierdurch können unnötige Doppeluntersuchungen vermieden werden. Hierzu können Sie von den beigefügten Vordrucken Gebrauch machen. Benutzen Sie nur die Vordrucke, die für Sie zutreffen. Die nicht relevanten Vordrucke müssen selbstverständlich nicht ausgefüllt werden. Wir weisen darauf hin, dass Sie zur Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung grundsätzlich nicht verpflichtet sind und eine einmal erteilte Erklärung jederzeit widerrufen können. Sofern Sie zur Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung nicht bereit sind, sind hierfür wichtige Gründe (im Sinne des § 65 SGB I) gegenüber Ihrer zuständigen Bera- tungs- und Vermittlungsfachkraft bzw. Ihrer Sachbearbeiterin/Ihrem Sachbearbeiter darzule- gen. Alternativ können Sie auch selbst bereits vorhandene medizinische Befunde vorlegen. Sofern Sie weder die erforderliche(n) Schweigepflichtentbindungserklärung(en) erteilen, noch bereits vorhandene medizinische Befunde zur Verfügung stellen und die Aufklärung des Sachverhaltes dadurch erheblich erschwert ist, kann dies bei Vorliegen der übrigen Voraus- setzungen des § 66 SGB I zu einer vollständigen oder teilweisen Versagung oder Entziehung der Leistungen führen. Die Aufklärung des Sachverhalts ist z.B. dann erheblich erschwert, wenn eine erneute Untersuchung durch den Ärztlichen Dienst erforderlich wird, die ansonsten entbehrlich wäre (Doppeluntersuchung) und die von Ihnen vorgebrachten Gründe zur Verwei- gerung der Mitwirkung keine erneute Untersuchung durch den Ärztlichen Dienst der Agentur für Arbeit rechtfertigen. Bitte reichen Sie alle Unterlagen - also den ausgefüllten Gesundheitsfragebogen, die ausge- stellten Schweigepflichtentbindungen und alle ggf. vorhandenen medizinischen Befunde - schnellstmöglich in einem verschlossenen Umschlag wieder bei der Agentur für Arbeit ein. Der Umschlag wird verschlossen an den Ärztlichen Dienst weitergegeben. Nur dieser darf Einsicht in Ihre Unterlagen nehmen.
Die Erstellung einer Sozialmedizinischen gutachterlichen Stellungnahme durch den Ärztlichen Dienst Sobald dem Ärztlichen Dienst alle Unterlagen vorliegen, wird dieser entscheiden, ob eine Untersuchung erforderlich oder die Erstellung einer Sozialmedizinischen gutachterlichen Stellungnahme anhand der vorgelegten Unterlagen möglich ist. Oft reichen die medizinischen Befunde von Ihren behandelnden Ärztinnen und Ärzten aus, um eine Sozialmedizinische gutachterliche Stellungnahme zu erstellen. Falls Ihr persönliches Erscheinen für eine ärztliche Untersuchung erforderlich ist, erhalten Sie eine gesonderte Einladung vom Ärztlichen Dienst der Agentur für Arbeit. Die Sozialmedizinischen gutachterlichen Stellungnahmen werden durch den Ärztlichen Dienst der Agentur für Arbeit oder von einer Vertragsärztin bzw. einem Vertragsarzt erstellt. Wir legen dabei großen Wert auf den Schutz Ihrer Gesundheitsdaten. Alle Angaben und Unterlagen werden vertraulich behandelt. Die Ärztinnen und Ärzte des Ärztlichen Dienstes der Bundesagentur für Arbeit sowie alle Vertragsärztinnen und Vertragsärzte unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Wir sichern Ihnen zu, dass der Ärztliche Dienst – in Befolgung klarer gesetzlicher Regeln – darauf achtet, dass in der Sozialmedizinschen gutachterlichen Stellungnahme nur solche Angaben über Ihre Person und Ihren Gesundheitszustand gemacht werden, die für die Beratung, Vermittlung oder die Klärung von Leistungsansprüchen notwendig sind. Alle sonstigen Informationen (aus den zugesandten Befunden oder dem Gespräch zwischen Ihnen und der Ärztin oder dem Arzt) bleiben dagegen – wie bei Ihrem behandelnden Arzt – unter Verschluss im Archiv des Ärztlichen Dienstes. Die Sozialmedizinische gutachterliche Stellungnahme wird Ihnen von Ihrer Beratungs- /Vermittlungsfachkraft eröffnet. Diese beantwortet Ihnen auch Fragen zu dem Ergebnis der Begutachtung. Bei Fragen zu den medizinischen Inhalten können Sie sich an den zuständigen Ärztlichen Dienst wenden. Noch ein Hinweis: Wenn es eine „Kundentheke“ des Ärztlichen Dienstes (in Ihrer Agentur für Arbeit) gibt, können Sie dort ggf. weitere Fragen direkt klären. Information zum Widerspruchsrecht (gemäß § 69 Abs. 1 Nr. 1 und 2 i. V. m. § 76 SGB X) Wir weisen darauf hin, dass Ihre medizinischen Daten (Begutachtungsdaten) an andere Sozialleistungsträger (z. B. Krankenkassen, Rentenversicherungsträger oder andere Behörden) übermittelt werden dürfen, wenn dies zur Erfüllung deren gesetzlicher Aufgaben oder zur Erfüllung eigener gesetzlicher Aufgaben erforderlich ist. Die gesetzliche Grundlage hierfür ergibt sich aus § 76 Absatz 2 Nr. 1 in Verbindung mit § 69 Absatz 1 Nr. 1 und 2 SGB X. Sie können einer solchen Weitergabe ohne Angabe von Gründen widersprechen. Dies hat keine Auswirkung auf Ihre Pflicht zur Mitwirkung bei der Aufklärung des Sachverhalts nach §§ 60 ff SGB I.
Bundesagentur für Arbeit - Gesundheitsfragebogen zur Begutachtung im Ärztlichen Dienst  An den Ärztlichen Dienst der Agentur für Arbeit Kundendaten:                                                             Zuständige Organisationseinheit: Name, Vorname:                                                           Organisationszeichen: , Geburtsdatum: Anschrift:                                                               Name der Mitarbeiterin/ ,                                                                        des Mitarbeiters: Kundennummer: 1. Haben Sie gesundheitliche Probleme mit Auswirkung auf?   Ihre Schul-/Ausbildungszeit                                   ja               nein   zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit                        ja               nein   frühere berufliche Tätigkeit                                  ja               nein   geplante zukünftige Tätigkeit                                 ja               nein   sonstiges: ____________________________________________________ Falls ja:  Schildern Sie bitte kurz Ihre Erkrankungen bzw. Ihre Beschwerden.  Bei welchen Arbeiten haben bzw. hatten Sie dadurch Probleme: Falls Sie noch nie beruflich tätig waren: Beschreiben Sie bitte kurz, welche gesundheitlichen Probleme haben Sie, die aus Ihrer Sicht bei zukünftigen beruflichen Tätigkeiten beachtet werden sollten (z. B. Allergien): 2. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?                            ja               nein ggf. welche: __________________________________________________________________ Alternativ können Sie auch Ihren Medikamentenplan beilegen. AM 6-ÄD – 1903.1_Gesundheitsfragebogen_19.03                                               Seite 1 von 6
Bundesagentur für Arbeit - Gesundheitsfragebogen zur Begutachtung im Ärztlichen Dienst 3. Welche Erkrankungen liegen vor?                  Im Einzelnen liegt folgende Erkrankung vor: Psychische Erkrankungen Asthma Herz-Kreislauf-Erkrankungen Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes mellitus) Wirbelsäulen-Erkrankungen Knochen- oder Gelenk-Erkrankungen Magen-Darm-Erkrankungen Blasen-Nieren-Erkrankungen Lähmungen Anfallsleiden (z.B. Epilepsie) Augenerkrankungen Erkrankungen der Ohren, Nase und des Halses Allergien/Heuschnupfen Erkrankungen der Haut Angeborene Erkrankungen oder Behinderungen bzw. Entwicklungsstörungen Lernschwierigkeiten (z.B. Lese-Rechtschreib-Schwäche) Sonstige Erkrankungen oder Behinderungen Operationen Schulunfall/ Unfall während der Ausbildung Unfall    Arbeitsunfall Fremdverschulden Berufserkrankung                              anerkannt:                ja      nein Verfahren läuft:          ja      nein AM 6-ÄD – 1903.1_Gesundheitsfragebogen_19.03                                  Seite 2 von 6
Bundesagentur für Arbeit - Gesundheitsfragebogen zur Begutachtung im Ärztlichen Dienst 4.   Bei welcher Ärztin/welchem Arzt und/oder Psychotherapeutin/Psychotherapeuten befinden bzw. befanden Sie sich wegen dieser gesundheitlichen Probleme in Behandlung? Geben Sie bitte zuerst Ihre Hausärztin/Ihren Hausarzt und dann Ihre behandelnden Fachärztinnen/Fachärzte an: a.) _______________________________________________________________               _____________ Vorname, Name der Ärztin/des Arztes, Psychotherapeutin/Psychotherapeuten       Facharzt bezeichnung _____________________________________________________________                 _____________ PLZ, Ort, Straße, Nr.                                                          Letzte Behand- lung am b.) _______________________________________________________________               _____________ Vorname, Name der Ärztin/des Arztes, Psychotherapeutin/Psychotherapeuten       Facharzt bezeichnung _____________________________________________________________                 _____________ PLZ, Ort, Straße, Nr.                                                          Letzte Behand- lung am c.) _______________________________________________________________               _____________ Vorname, Name der Ärztin/des Arztes, Psychotherapeutin/Psychotherapeuten       Facharzt bezeichnung _____________________________________________________________                 _____________ PLZ, Ort, Straße, Nr.                                                          Letzte Behand- lung am Fügen Sie bitte medizinische (Befund-)Unterlagen, die Ihnen vorliegen oder die Sie von Ihren Ärztinnen/Ärzten bekommen können, im verschlossenen Umschlag bei. Damit der Ärztliche Dienst die von Ihnen genannten Ärztinnen/Ärzte bzw. Psychotherapeu- tinnen/Psychotherapeuten befragen kann und/oder ergänzend Befunde einholen darf, geben Sie bitte Ihr Einverständnis auf den beiliegenden Schweigepflichtentbindungen. Dies beschleunigt die Bearbeitung. 5.   Sind Sie zurzeit krank (arbeitsunfähig) geschrieben? ja      nein seit wann:                            ________________________________ bis wann:                             ________________________________ durch welche Ärztin/welchen Arzt?     ________________________________ ________________________________________________________________ Sie hatten noch nie ein Ausbildungs- oder Arbeitsverhältnis? Bitte weiter zu Frage 8. Sie haben/hatten bereits ein Ausbildungs- oder Arbeitsverhältnis? Bitte weiter mit Frage 6. AM 6-ÄD – 1903.1_Gesundheitsfragebogen_19.03                                      Seite 3 von 6
Bundesagentur für Arbeit - Gesundheitsfragebogen zur Begutachtung im Ärztlichen Dienst 6.   Wurden bzw. werden Sie in der nächsten Zeit nach längerer Arbeitsunfähigkeit aus dem Leistungsbezug der Krankenkasse ausgesteuert? (Erhalten Sie kein Krankengeld mehr?)                                               ja        nein falls ja - wann: _______________________________________________ Wurde der Krankengeldbezug anderweitig beendet – wenn ja, wann?____________ 7.   Ist das letzte Arbeitsverhältnis/Ausbildungsverhältnis beendet? ja        nein Falls ja -      Wann?:           _____________________________________________ Wie?                       Aufhebungsvertrag eigene Kündigung Kündigung durch den Arbeitgeber Falls nein: bitte geben Sie eine kurze Beschreibung der Tätigkeit an: wöchentliche Arbeitszeit/Normalarbeitszeit oder ggf. welche Schichten/überwiegend verrichtete Arbeiten/besondere Belastungen etc. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 8.   Wurden Sie in den letzten 3 Jahren vom Medizinischen Dienst der                                   ja        nein Krankenversicherung (MDK) von einer Berufsgenossenschaft/gesetzl. Unfallversicherung bzw. einem Gesundheitsamt oder vom Ärztlichen Dienst einer Agentur für Arbeit begutachtet? Wann?       Wo?                        Versicherungs-/Kundennummer: MDK Berufsgenossenschaft/ gesetzliche Unfallversicherung Gesundheitsamt (wenn nicht bereits oben schon eingetragen) Agentur für Arbeit AM 6-ÄD – 1903.1_Gesundheitsfragebogen_19.03                                                  Seite 4 von 6
Bundesagentur für Arbeit - Gesundheitsfragebogen zur Begutachtung im Ärztlichen Dienst 9.  Haben Sie in den letzten 3 Jahren einen Rehabilitationsantrag gestellt?                   ja    nein Falls ja, wo und wann wurde der Antrag gestellt? ____________________________ Ärztliche Untersuchung am: _______________ wo? _________________________ noch laufend Rehabilitationsantrag abgelehnt (bitte Bescheid in Kopie beifügen) Rehabilitationsmaßnahme wurde bewilligt Reha-Maßnahme wurde durchgeführt von _________ bis __________ Name der Einrichtung:             ________________________________ Anschrift der Einrichtung:        ________________________________ Bitte legen Sie den Reha-Bericht in Kopie bei oder unterschreiben Sie ggf. eine entsprechende Schweigepflichtentbindung Waren Sie in den letzten 3 Jahren in einem medizinischen Heilverfahren in einer Rehabilitationsklinik, einem ambulanten Reha-Zentrum, einer Vorsorge- maßnahme in einer Kurklinik oder zu einer Behandlung in einem Krankenhaus?                 ja    nein Die Kosten wurden übernommen von: Krankenkasse                     Unfallversicherung              Versorgungsamt Rentenversicherung               Sonstige: _____________________ Stationäre Behandlung:                          Tagesklinische Behandlung: Name der Klinik/des ambulanten Reha-Zentrums: ______________________ Ort:______________ Monat:______________ Jahr:______ Sie hatten noch nie ein Ausbildungs- oder Arbeitsverhältnis? Bitte weiter zu Frage 11. Sie haben/hatten bereits ein Ausbildungs- oder Arbeitsverhältnis? Bitte weiter mit Frage 10. 10. Haben Sie in den letzten 3 Jahren einen Erwerbsminderungs- /Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeits- Rentenantrag gestellt:                     ja    nein Rentenversicherungsnummer: ________________________________________ gestellt am: _____________ Falls ja: Ärztliche Untersuchung am:        ______________ wo? _____________ Verfahren läuft noch Rente wurde bewilligt Rentenantrag abgelehnt (bitte Bescheid in Kopie beifügen) Widerspruchsverfahren wegen Rentenablehnung ist noch laufend beendet Klage wegen Rentenablehnung wurde beim Sozialgericht erhoben ggf. Anschrift und Aktenzeichen des Sozialgerichts: _____________________________________________________________ noch laufend beendet (bitte Urteil in Kopie beifügen) AM 6-ÄD – 1903.1_Gesundheitsfragebogen_19.03                                           Seite 5 von 6
Bundesagentur für Arbeit - Gesundheitsfragebogen zur Begutachtung im Ärztlichen Dienst 11. Haben Sie eine anerkannte Behinderung oder besteht eine Schwerbehinderung? (Schwerbehindertenausweis?) Grad der Behinderung (GdB): _______       Besondere Merkzeichen: _________                ja      nein Ausstellende Behörde: ____________________________________________ 12. Besteht eine gesetzliche Betreuung? ja      nein Falls ja -    durch das Amtsgericht: _______________________________________ Name Betreuer/in:       _______________________________________ Anschrift Betreuer/in:  _______________________________________ Telefonnummer Betreuer/in:____________________________________ Die Betreuung besteht für folgende Bereiche: Gesundheitssorge (bitte eine Kopie der Betreuungsurkunde beifügen) finanzielle Angelegenheiten Wohnungsangelegenheiten Aufenthaltsbestimmung Sonstiges: _________________________________________________________ Bei unter 18-jährigen Personen sind die Unterschriften der gesetzlichen Vertreterinnen/Vertreter erforderlich: Wir,                                                      geb. am Name Vorname, Geburtsdatum und                                                       geb. am Name Vorname, Geburtsdatum wohnhaft in Straße, PLZ, Ort sind Erziehungsberechtigte und erklären hiermit unser Einverständnis, dass bei der/dem Jugendlichen geb. am Name Vorname, Geburtsdatum vom Ärztlichen Dienst der Agentur für Arbeit von einer Ärztin/einem Arzt eine sozialmedizinische Begut- achtung und ggf. Laboruntersuchung (z. B. Drogenscreening, Blutuntersuchung) durchgeführt werden darf. Wir wurden über den Sinn und Zweck der Untersuchung im Vorfeld informiert. Diese Erklärung gilt für den aktuellen Begutachtungsanlass. Uns ist bekannt, dass wir diese Einverständniserklärung jederzeit schriftlich widerrufen können. Datum                                             Unterschriften Erziehungsberechtigte AM 6-ÄD – 1903.1_Gesundheitsfragebogen_19.03                                            Seite 6 von 6
 Falls Sie im beiliegenden „Gesundheitsfragebogen“ eine Ärztin/einen Arzt oder mehrere behandelnde Ärztinnen/Ärzte einge- tragen haben, unterschreiben Sie bitte für jede Ärztin/jeden Arzt eine Schweigepflichtentbindung. Entbindung von der Schweigepflicht für die behandelnde Ärztin / den behandelnden Arzt / oder die Psychotherapeutin / den Psychotherapeuten Erklärung Ich,                                                                   , , geb. am Name, Vorname, Geburtsdatum wohnhaft in                                                                            , Straße, PLZ, Ort befreie hiermit Frau / Herrn _____________________________________________________________________________ Name der behandelnden Ärztin / des behandelnden Arztes / Psychotherapeutin /Psychotherapeut                    PLZ,Ort von der ärztlichen/psychotherapeutischen Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden, dass Befundunterlagen, Untersuchungsergeb- nisse, Krankenhausentlassungsberichte, Krankengeschichten oder ähnliche Unterlagen der Ärztin / dem Arzt der Agentur für Arbeit im verschlossenen Umschlag zur Auswertung zur Verfügung gestellt werden, soweit dies für die Feststellung meiner gesundheitlichen Voraussetzungen innerhalb der Inanspruchnahme von Sozialleistungen (Dienst-, Sach- und Geldleistungen) erforderlich ist. Die medizi- nischen Unterlagen dürfen ohne Begründung (z.B. Berufskrankheit, Unfall, festgestellte Behinderung o. ä.) nicht älter als 4 Jahre sein. Die Abgabe dieser Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei fehlender Mitwirkung können die Sozialleistungen jedoch unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden. Diese Erklärung gilt für die Dauer von 3 Jahren ab dem Datum der Unterzeichnung. ____________________________________________________________________________ Datum                                       Unterschrift der Kundin/des Kunden bzw. des gesetzlichen Vertreters ---------------------------------------------------------------------------  Falls Sie im beiliegenden „Gesundheitsfragebogen“ eine Ärztin/einen Arzt oder mehrere behandelnde Ärztinnen/Ärzte einge- tragen haben, unterschreiben Sie bitte für jede Ärztin/jeden Arzt eine Schweigepflichtentbindung. Entbindung von der Schweigepflicht für die behandelnde Ärztin / den behandelnden Arzt / oder die Psychotherapeutin / den Psychotherapeuten Erklärung Ich,                                                                  , , geb. am Name, Vorname, Geburtsdatum wohnhaft in                                                                            , Straße, PLZ, Ort befreie hiermit Frau / Herrn _____________________________________________________________________________ Name der behandelnden Ärztin / des behandelnden Arztes / Psychotherapeut / Psychotherapeutin                    PLZ, Ort von der ärztlichen/psychotherapeutischen Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden, dass Befundunterlagen, Untersuchungsergeb- nisse, Krankenhausentlassungsberichte, Krankengeschichten oder ähnliche Unterlagen der Ärztin / dem Arzt der Agentur für Arbeit im verschlossenen Umschlag zur Auswertung zur Verfügung gestellt werden, soweit dies für die Feststellung meiner gesundheitlichen Voraussetzungen innerhalb der Inanspruchnahme von Sozialleistungen (Dienst-, Sach- und Geldleistungen) erforderlich ist. Die medizi- nischen Unterlagen dürfen ohne Begründung (z.B. Berufskrankheit, Unfall, festgestellte Behinderung o. ä.) nicht älter als 4 Jahre sein. Die Abgabe dieser Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei fehlender Mitwirkung können die Sozialleistungen jedoch unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden. Diese Erklärung gilt für die Dauer von 3 Jahren ab dem Datum der Unterzeichnung. ______________________________________________________________________________ Datum                                          Unterschrift der Kundin/des Kunden bzw. des gesetzlichen Vertreters
 Falls Sie im beiliegenden „Gesundheitsfragebogen“ angegeben haben, dass Sie in den letzten drei Jahren einen Rentenantrag oder Reha-Antrag bei Ihrer Rentenversicherung gestellt haben, unterschreiben Sie bitte diese Schweigepflichtentbindung. Entbindung von der Schweigepflicht für den Rentenversicherungsträger Erklärung Ich,                                                                    , , geb. am Name, Vorname, Geburtsdatum wohnhaft in                                                                                , Straße, PLZ, Ort befreie hiermit den/die Gutachter/innen des Rentenversicherungsträgers _____________________________________________________________________________ Name und Anschrift des Rentenversicherungsträgers von der ärztlichen Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden, dass Befundunterlagen, Untersuchungsergebnisse, Krankenhausent- lassungsberichte, Reha-Entlassungsberichte, Krankengeschichten oder ähnliche Unterlagen der Ärztin / dem Arzt der Agentur für Arbeit im verschlossenen Umschlag zur Auswertung zur Verfügung gestellt werden, soweit dies für die Feststellung meiner gesundheitlichen Voraussetzungen innerhalb der Inanspruchnahme von Sozialleistungen (Dienst-, Sach- und Geldleistungen) erforderlich ist. Die medizi- nischen Unterlagen dürfen ohne Begründung (z.B. Berufskrankheit, Unfall, festgestellte Behinderung o. ä.) nicht älter als 4 Jahre sein. Die Abgabe dieser Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei fehlender Mitwirkung können die Sozialleistungen jedoch unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden. Diese Erklärung gilt für die Dauer von 3 Jahren ab dem Datum der Unterzeichnung. _____________________________________________________________________________ Datum                                       Unterschrift der Kundin/des Kunden bzw. des gesetzlichen Vertreters ---------------------------------------------------------------------------  Falls Sie im beiliegenden „Gesundheitsfragebogen“ angegeben haben, dass Sie in den letzten drei Jahren an einem medizini- schen Heilverfahren in einer Kur-, Rehabilitationsklinik oder eines ambulanten Reha-Zentrums teilgenommen haben, unter- schreiben Sie bitte diese Erklärung. Anforderung des Entlassungsberichtes der Rehabilitationsklinik bzw. des ambulanten Reha-Zentrums Erklärung Ich,                                                                   , , geb. am Name, Vorname, Geburtsdatum wohnhaft in                                                                              , Straße, PLZ, Ort erteile meine Einwilligung zur Übermittlung des Entlassungsberichtes der Rehabilitationsklinik /ambulanten Reha-Zentrums_________________________________________ aus dem Jahr _______________ ______________________________________________________________________________ Name und Anschrift der Rehabilitationsklinik/des ambulanten Reha-Zentrums an den Ärztlichen Dienst der Agentur für Arbeit. Die Abgabe dieser Erklärung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei fehlender Mitwirkung können die Sozialleistungen jedoch unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden. Diese Erklärung gilt für die Dauer von 3 Jahren ab dem Datum der Unterzeichnung. ______________________________________________________________________________ Datum                                                Unterschrift der Kundin/des Kunden bzw. des gesetzlichen Vertreters