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ANLAGE 5

Daten zur Übermittiung an die Firma N

Patienten-Vorname, achname
Geburtsdatum

Geschlecht ,
Fünfstellige Postieitzahl des Patienten

Name des Impfzentrums

Eindeutige Kennung der Impfstelle

Datum der Schutzimpfung,

Erst- oder Zweitimpfüng

Impfindikation nach STIKO (es müssen die tatsächlich gegebenen Antworten des Betroffenen
übermittelt werden:

Indikation nach Alter

Berufliche Indikation

Medizinische Indikation (Nachweis liegt vor)

Medizinische Indikation (Nachweis liegt nicht vor)

Keine Indikation nach STIKO

easum

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