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Antrag nach dem IFG M-V, LUIG, VIG – (vorab per E-Mail, parallel per Fax) Guten Tag, bitte senden Sie mir Folgendes zu:

Sehr << Antragsteller:in >> vielen Dank für Ihre Anfrage, auf die wir wie folgt antworten möchten. 1. Erhalt von Gutachten durch den MD: In welcher Form erhalten Sie die Gutachten des MD? Erhalten Sie die Ergebnisse der Prüfung ebenfalls in maschinenauswertbarer Form, d.h. als einzelne Datenelemente die geprüften ICD, OPS, ZE und NUBs sowie Beatmungsstunden und deren jeweiliges Ergebnis? Erfolgt auch eine Übertragung eines neuen DRG durch den MD? Der Datenaustausch zwischen Krankenkassen und dem Medizinischen Dienst (MD) basiert auf §§ 275 SGB V ff. und §§ 18 ff. SGB XI. Gemäß § 275 Abs.6 SGB V hat der MD bei jeder fallabschließenden Begutachtung eine Stellungnahme in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen. Der Datenaustausch zwischen den Krankenkassen und dem MD erfolgt im XML-Format. Die konkrete inhaltliche Ausgestaltung (wie ICD, OPS, ZE und NUBs) zur Übertragung der einzelnen Datenelemente sind im „Elektronischen Datenaustausch zwischen Krankenkassen (GKV) und Medizinischen Diensten (MD) im Bereich Krankenhaus Anlage 1.1“ geregelt. Die Übermittlung einer neuen DRG erfolgt bei konkreter Fragestellung und entsprechender Fallkonstellation durch den MD. 2. Ableitung einer Leistungsentscheidung: Werden Leistungsentscheidungen teilweise oder vollständig automatisiert auf Basis des Gutachtens getroffen? Erfolgt dies nur bei positiven oder nur bei negativen Leistungsentscheidungen? Die Krankenkasse hat gem. § 8 PrüfvV dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektheit der Abrechnung mit den Schlüsseln „MDK01-Leistungsrechtliche Entscheidung hat keine Beanstandung der Abrechnung als Ergebnis“ und „MDK02- Leistungsrechtliche Entscheidung hat Beanstandung der Abrechnung als Ergebnis“ gemäß § 301 SGB V mitzuteilen. Es erfolgt keine teilweise- oder vollständig automatisierte Leistungsentscheidung auf Basis des Gutachtens. Hierbei handelt es sich um einen manuellen Prozess. 3. Ableitung Leistungsentscheidung: In welchem Umfang werden Leistungskontoauszüge oder andere versichertenbezogene Daten für die Beurteilung des Gutachtens herangezogen? Erfolgt dies ausschließlich, wenn der MD im Gutachten darauf hinweist? Die Krankenkasse hat die von dem Krankenhaus übermittelten Leistungs- und Abrechnungsdaten in Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit (§12 SGB V) der Krankenhausleistungen und Korrektheit deren Abrechnung näher zu prüfen. Es bedarf nicht in jeder Fallkonstellation eines MD-Gutachtens. Im Fall der Einleitung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V und der damit einhergehenden Erstellung eines MD-Gutachtens finden für eine leistungsrechtliche Entscheidung die vorliegenden Daten Berücksichtigung. Die Prüfung gemäß 275 Abs. 1 c SGB V erfolgt hierbei auf der Grundlage der übermittelten Daten gemäß § 301 SGB V. Versichertenbezogene Daten werden gemäß allgemeingültiger datenschutzrechtlicher Grundsätze (Artikel 5 Abs. 1 b DSGVO, Art. 5 Abs. 1 c DSGVO, § 284 SGB V, §§ 67 a, b, c SGB X) für die Beurteilung herangezogen. 4. Ermittlung des Erstattungsbetrags: Erfolgt die Ermittlung des Erstattungsbetrags durch den MD oder durch die Krankenkasse? Wird der Erstattungsbetrag automatisiert ermittelt? Entscheidend für die Beendigung des Prüfverfahrens ist nicht das Gutachten des MD, sondern die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse. § 8 der PrüfvV sieht vor, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende leistungsrechtliche Entscheidung mitzuteilen hat. Ein Erstattungsanspruch ist von der Krankenkasse der Höhe nach mitzuteilen. Nimmt die Krankenkasse eine Rechnungskürzung vor, hat sie dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe, die zu ihrer leistungsrechtlichen Entscheidung geführt haben, darzulegen. Die Ermittlung des Erstattungsbetrages erfolgt bei der Krankenkasse nicht automatisiert. 5. Übermittlung der GKV Prüfstatistik: Bitte erläutern Sie wie im Rahmen Ihrer Sorgfaltspflichten und Organisationsverantwortung sichergestellt wird, dass die gemeldeten Statistiken an den GKV Spitzenverband (a) vollständig und (b) korrekt sind? Die Meldungen für die Quartalsstatistik/Jahresstatistik erfolgen entsprechend der Festlegungen zur Statistik gemäß 275c Absatz 4 Satz 5 SGB V i.V.m. § 17c Absatz 6 Satz 5 KHG. Die Vollständigkeit und Korrektheit der gemeldeten Statistiken wird durch internes Controlling, Regelwerke sowie Arbeitsanweisungen und Mitarbeiterschulungen sichergestellt. 6. Darüber hinaus bitte ich Sie zu berichten in wie vielen Fällen es dazu gekommen ist, dass ursprünglich an den GKV Spitzenverband gemeldete Werte korrigiert werden mussten? In welchem Umfang wurden vormals als MDK02 versendete Leistungsentscheidungen korrigiert und wie verteilen sich diese Korrekturen auf die Quartale 2022? Es gab im Jahr 2022 keine Korrekturmeldungen an den GKV Spitzenverband. . 7. Zudem bitte ich Sie zu berichten in wie vielen Fälle von einer Korrektur der Meldung (a) abgesehen wurde oder (b) zu spät übermittelt wurden. Eine vollständige, pünktliche und korrekte Meldung der Quartalsstatistik sowie der Jahresstatistik ist erfolgt. Mit freundlichen Grüßen