Dienstanweisungen Krankenhaus und Meldung an den GKV Spitzenverband
Antrag nach dem IFG/UIG/VIG
Sehr geehrte Damen und Herren,
bitte senden Sie mir Folgendes zu:
Der medizinische Dienst wird durch die Krankenkassen regelmäßig beauftragt, Krankenhausrechnungen entsprechend des §275c SGB V i.V.m. der PrüfVV sozialmedizinisch zu prüfen. Die Gutachten des MD erhält die Krankenkasse und hat diese entsprechend des § 8 PrüfVV für ihre eigene Leistungsentscheidung gegenüber dem Krankenhaus zu verwenden. Dabei muss sie ihre Entscheidung auch begründen. Da die Entscheidung der Krankenkasse aufgrund eigener über das MD Gutachten hinausgehender Informationen abweichen kann, existieren auf Seiten der Krankenkasse interne Anweisungen zur Bearbeitung von Gutachten.
Die daraus einhergehende Leistungsentscheidung ist zudem Bestandteil der Meldung des Anteils positiver Gutachten an den Gesamtgutachten an den GKV Spitzenverband.
Ich fordere daher im Sinne des IFG auf, folgende Unterlagen bereitzustellen:
- Alle Anweisungen an Mitarbeiter über die Bearbeitung und den Umgang mit Gutachten des MD und der Erteilung von Leistungsentscheidungen sowie der Anweisungen über die zeitliche Bearbeitung zwischen Erhalt des Gutachtens und Erstellung der Leistungsentscheidung
- Alle Anweisungen an Mitarbeiter über die Berücksichtigung von historischen Patientendaten (vergangene Diagnosen und Prozeduren, Krankenhausaufenthalte, ambulante Besuche) bei der Bewertung des Gutachtens des MD und insbesondere zum Umgang mit offenen Fragestellungen im Gutachten, auf die der MD hinweist (Bspw. aufgrund unbekannter Verhandlungsergebnisse zu Zusatzentgelten oder dem MD unbekannten, da nicht Teil des stationären Aufenthalts, Voraufenthalten in der medizinischen Behandlung)
- Alle Anweisungen an Mitarbeiter, interne Verfahrensdokumente und sonstige Beschreibungen zur Erstellung der Quartalsmeldung an den GKV Spitzenverband über den Anteil positiver Gutachten an den Gesamtgutachten, insbesondere über den Umgang mit stornierten Leistungsentscheidungen und fehlerhaft übermittelten Leistungsentscheiden. Darüber hinaus Auskunft über die Berücksichtigung von verfeindeten Leistungsentscheidungen oder nicht rechtzeitig gesendeten Leistungsentscheidungen in der Meldung an den GKV Spitzenverband in den Jahren bis 31.12.2021, die ab 1.1.2022 mit MDI05 gemeldet werden.
- Alle Anweisungen an Mitarbeiter, interne Verfahrensdokumente und sonstige Beschreibungen zur Erstellung der Quartalsmeldung an den GKV Spitzenverband über den Anteil positiver Gutachten an den Gesamtgutachten, insbesondere über den Umgang mit im Rahmen von Widersprüchen, Zweitgutachten und Klageverfahren geänderten Leistungsentscheidungen.
- Alle Anweisungen an Mitarbeiter, interne Verfahrensdokumente und sonstige Beschreibungen zur Auswahl, Versand und Nutzung von Rechnungsabweisungen, bspw. Umgang mit Anfragen zu medizinischen Begründungen.
- Statistische Auswertung über die Anzahl an Rechnungsabweisungen und MD Prüfverfahren in den Jahren 2015 bis 2021, die durch die Krankenkasse eingeleitet wurden. Rechnungsabweisungen aufgeteilt nach formalen Fehleranfragen und inhaltlichen Fragen bspw. Kodierfragen.
- statistische Auswertung durchschnittlicher in Deutschland pro Krankenhaus korrigierten Rechnungsbeträge absolut und relativ (Retaxierung).
Eine Beantwortung hat über fragdenstaat.de zu erfolgen. Die Bereitstellung der Unterlagen kann in pdf erfolgen.
Dies ist ein Antrag auf Zugang zu amtlichen Informationen nach § 1 des Gesetzes zur Regelung des Zugangs zu Informationen des Bundes (IFG) sowie § 3 Umweltinformationsgesetz (UIG), soweit Umweltinformationen im Sinne des § 2 Abs. 3 UIG betroffen sind, sowie § 1 des Gesetzes zur Verbesserung der gesundheitsbezogenen Verbraucherinformation (VIG), soweit Informationen im Sinne des § 1 Abs. 1 VIG betroffen sind.
Sollte der Informationszugang Ihres Erachtens gebührenpflichtig sein, möchte ich Sie bitten, mir dies vorab mitzuteilen und detailliert die zu erwartenden Kosten aufzuschlüsseln. Meines Erachtens handelt es sich um eine einfache Auskunft. Gebühren fallen somit nach § 10 IFG bzw. den anderen Vorschriften nicht an. Auslagen dürfen nach BVerwG 7 C 6.15 nicht berechnet werden. Sollten Sie Gebühren veranschlagen wollen, bitte ich gemäß § 2 IFGGebV um Befreiung oder hilfweise Ermäßigung der Gebühren.
Ich verweise auf § 7 Abs. 5 IFG/§ 3 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 UIG/§ 4 Abs. 2 VIG und bitte Sie, mir die erbetenen Informationen so schnell wie möglich, spätestens nach Ablauf eines Monats zugänglich zu machen. Kann diese Frist nicht eingehalten werden, müssen Sie mich darüber innerhalb der Frist informieren.
Ich bitte Sie um eine Antwort per E-Mail gemäß § 1 Abs. 2 IFG. Ich widerspreche ausdrücklich der Weitergabe meiner Daten an behördenexterne Dritte. Sollten Sie meinen Antrag ablehnen wollen, bitte ich um Mitteilung der Dokumententitel und eine ausführliche Begründung.
Ich möchte Sie um eine Empfangsbestätigung bitten und danke Ihnen für Ihre Mühe!
Mit freundlichen Grüßen
Anfrage erfolgreich
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Datum25. Januar 2022
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1. März 2022
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