Auf Mastodon teilen

Antrag nach dem IZG LSA/UIG LSA/VIG AG LSA Guten Tag, bitte senden Sie mir Folgendes zu:

Willkommen bei der AOK Sachsen-Anhalt, Ihre E-Mail hat uns erreicht. Vielen Dank! Unser Service-Team ist gern für Sie da und wird Ihre E-Mail kompetent und schnell beantworten. Bitte beachten Sie, dass aus technischen Gründen unsere Antwort im SPAM-Filter Ihres E-Mail-Anbieters landen kann. Freundliche Grüße

Hallo << Antragsteller:in >> vielen Dank für Ihre Anfrage. Hiermit erhalten Sie unsere Antworten: 1. Erhalt von Gutachten durch den MD: In welcher Form erhalten Sie die Gutachten des MD? Erhalten Sie die Ergebnisse der Prüfung ebenfalls in maschinenauswertbarer Form, d.h. als einzelne Datenelemente die geprüften ICD, OPS, ZE und NUBs sowie Beatmungsstunden und deren jeweiliges Ergebnis? Erfolgt auch eine Übertragung eines neuen DRG durch den MD? Die Antworten entsprechend den Fragestellungen und die ggf. geänderten Daten erhalten wir vom Medizinischen Dienst in maschinenauswertbarer Form. Bei entsprechender Fragestellung überträgt der Medizinische Dienst auch eine neue DRG. Das ausführliche Gutachten ist als pdf-Dokument in der Anlage enthalten. Die Kommunikation mit dem Medizinischen Dienst für die Einzelfallbeauftragung erfolgt auf der Grundlage der Daten- und Dokumentationsvorschriften des elektronischen Datenaustausches zwischen Krankenkassen (GKV) und Medizinischen Diensten im Bereich Krankenhaus, nachzulesen z.B. hier: §§ 275 SGB V ff., Gemeinsamen Grundsätze Technik nach § 95 SGB IV. 2. Ableitung einer Leistungsentscheidung: Werden Leistungsentscheidungen teilweise oder vollständig automatisiert auf Basis des Gutachtens getroffen? Erfolgt dies nur bei positiven oder nur bei negativen Leistungsentscheidungen? Leistungsentscheidungen werden nicht automatisiert getroffen, sondern für jeden Einzelfall durch unsere Mitarbeitenden auf der Grundlage der eigehenden Gutachten des Medizinischen Dienstes. Das gilt sowohl für positive als auch negative Leistungsentscheidungen. 3. Ableitung Leistungsentscheidung: In welchem Umfang werden Leistungskontoauszüge oder andere versichertenbezogenen Daten für die Beurteilung des Gutachtens herangezogen? Erfolgt dies ausschließlich, wenn der MD im Gutachten darauf hinweist? Für die Beurteilung des Gutachtens werden keine Leistungskontoauszüge oder andere versichertenbezogenen Daten herangezogen. 4. Ermittlung des Erstattungsbetrags: Erfolgt die Ermittlung des Erstattungsbetrags durch den MD oder durch die Krankenkasse? Wird der Erstattungsbetrag automatisiert ermittelt? Die Ermittlung des Erstattungsbetrages erfolgt durch die Krankenkasse. Eine automatisierte Ermittlung des Erstattungsbetrages erfolgt nicht. 5. Übermittlung der GKV Prüfstatistik: Bitte erläutern Sie wie im Rahmen Ihrer Sorgfaltspflichten und Organisationsverantwortung sichergestellt wird, dass die gemeldeten Statistiken an den GKV Spitzenverband (a) vollständig und (b) korrekt sind? Die Übermittlung der Daten erfolgt auf der Grundlage der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) getroffenen Regelungen. Im Sinne der einheitlichen Erhebung, Lieferung und Auswertung entsprechender Daten werden die Festlegungen gemäß § 275c Absatz 4 SGB V und gemäß § 17c Absatz 6 KHG eingehalten. 6. Darüber hinaus bitte ich Sie zu berichten in wie vielen Fällen es dazu gekommen ist, dass ursprünglich an den GKV Spitzenverband gemeldete Werte korrigiert werden mussten? In welchem Umfang wurden vormals als MDK02 versendete Leistungsentscheidungen korrigiert und wie verteilen sich diese Korrekturen auf die Quartale 2022? Nach aktuellem Stand hat die AOK Sachsen-Anhalt keine unkorrekten Daten bzw. korrigierte Daten an den GKV-Spitzenverband geliefert. 7. Zudem bitte ich Sie zu berichten in wie vielen Fälle von einer Korrektur der Meldung (a) abgesehen wurde oder (b) zu spät übermittelt wurden. Trifft nicht zu, siehe Punkt 6. Mit freundlichen Grüßen