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Der medizinische Dienst wird durch die Krankenkassen regelmäßig beauftragt, Krankenhausrechnungen entsprechend des §275c SGB V i.V.m. der PrüfVV sozialmedizinisch zu prüfen. Der Ablauf und die Rahmenbedingungen haben sich im vergangenen Jahr durch das MDK-Reformgesetz und durch die neue PrüfVV 2022 geändert, sodass sich die Frage nach der Umsetzung und der Ergebnisse daraus ergibt. Die Gutachten des MD erhält die Krankenkasse und hat diese entsprechend des § 8 PrüfVV für ihre eigene Leistungsentscheidung gegenüber dem Krankenhaus zu verwenden. Dabei muss sie ihre Entscheidung auch begründen. Da die Entscheidung der Krankenkasse aufgrund eigener über das MD-Gutachten hinausgehender Informationen abweichen kann, existieren auf Seiten der Krankenkasse interne Anweisungen zur Bearbeitung von Gutachten. Die daraus einhergehende Leistungsentscheidung ist zudem Bestandteil der Meldung des Anteils positiver Gutachten an den Gesamtgutachten an den GKV Spitzenverband. Ich fordere daher im Sinne des IFG auf, folgende Fragen zu antworten: - Erhalt von Gutachten durch den MD: In welcher Form erhalten Sie die Gutachten des MD? Erhalten Sie die Ergebnisse der Prüfung ebenfalls in maschinenauswertbarer Form, d.h. als einzelne Datenelemente die geprüften ICD, OPS, ZE und NUBs sowie Beatmungsstunden und deren jeweiliges Ergebnis? Erfolgt auch eine Übertragung eines neuen DRG durch den MD? - Ableitung einer Leistungsentscheidung: Werden Leistungsentscheidungen teilweise oder vollständig automatisiert auf Basis des Gutachtens getroffen? Erfolgt dies nur bei positiven oder nur bei negativen Leistungsentscheidungen? - Ableitung Leistungsentscheidung: In welchem Umfang werden Leistungskontoauszüge oder andere versichertenbezogenen Daten für die Beurteilung des Gutachtens herangezogen? Erfolgt dies ausschließlich, wenn der MD im Gutachten darauf hinweist? - Ermittlung des Erstattungsbetrags: Erfolgt die Ermittlung des Erstattungsbetrags durch den MD oder durch die Krankenkasse? Wird der Erstattungsbetrag automatisiert ermittelt? - Übermittlung der GKV Prüfstatistik: Bitte erläutern Sie wie im Rahmen Ihrer Sorgfaltspflichten und Organisationsverantwortung sichergestellt wird, dass die gemeldeten Statistiken an den GKV Spitzenverband (a) vollständig und (b) korrekt sind? - Darüber hinaus bitte ich Sie zu berichten in wie vielen Fällen es dazu gekommen ist, dass ursprünglich an den GKV Spitzenverband gemeldete Werte korrigiert werden mussten? In welchem Umfang wurden vormals als MDK02 versendete Leistungsentscheidungen korrigiert und wie verteilen sich diese Korrekturen auf die Quartale 2022? - Zudem bitte ich Sie zu berichten in wie vielen Fälle von einer Korrektur der Meldung (a) abgesehen wurde oder (b) zu spät übermittelt wurden. Ich weise Sie daraufhin, dass eine Gebührenentstehung keine aufschiebende Wirkung auf die Beantwortung dieser IFG-Anfrage hat. Eine Beantwortung hat über fragdenstaat.de zu erfolgen. Die Bereitstellung der Unterlagen kann in pdf erfolgen.